復雜肘關節損傷的機制化分型與治療思考

蔣 翔，王華松，黃繼鋒

肘關節復雜損傷屬于臨床多見的高能量損傷之一，此部位包括骨折及關節內骨折、血管神經的可能損傷、關節脫位以及涉及可能需要韌帶修復重建的關節多向不穩定，通常包含多種運動損傷機制共同作用，且有著軟組織損傷嚴重性可能大于骨折損傷的特點，所以其診斷及治療一直是骨創傷外科的重點和難點。本文將肘關節復雜損傷的代表類型予以綜述，并嘗試歸納其機制化診斷思路。

1 復雜肘關節骨折脫位的機制化分型

肘關節存在靜力性穩定系統和動力性穩定系統。Heim將靜力性穩定系統歸結為肘關節的穩定環，由內側柱、外側柱、前柱和后柱組成。但是在實踐中筆者發現，“四柱”理論并不能單一化解釋所有的肘關節復雜骨折脫位，機制解釋上經常出現多柱的重疊。因此，在傳統柱理論基礎上，筆者歸納了常見的6型肘關節損傷并予以分論，以受傷機制為導向，嘗試提出一種新的機制化分型思想。

1.1軸向旋后外翻型 此類型可根據暴力及損傷程度不同分為肘關節后外側旋轉不穩定，肘關節脫位伴橈骨頭骨折及恐怖三聯征。共有機制為伸直位遭受自上而下的軸向暴力并同時存在前臂旋后、外翻，依據損傷程度不同可出現肘關節相對于肱骨滑車后外側移位、LCL復合體自肱骨外上髁止點撕脫、肘關節關節囊及MCL前束冠突止點撕脫性損傷、橈骨小頭骨折以及冠突骨折。

肘關節后外側旋轉不穩定(posterolateral rotatory instability，PLRI)可以看做肘關節外側柱損傷為主、前柱損傷為輔的一種常見損傷，由O’Driscoll[1-3]等于1991年首次提出，是指肘關節在承受外翻、外旋及軸向應力時，肱尺關節半脫位、肱橈關節旋轉脫位的狀態。而上尺橈關節于本型中可保持完整，可以看作前臂尺、橈骨作為一個整體相對于肱骨遠端向后外側發生扭轉，肘關節內外側韌帶結構產生損傷、撕裂，肱骨小頭、尺骨冠狀突及橈骨小頭等骨性結構仍完整?；颊咧饕憩F為肘關節疼痛、彈響以及反復不穩定等，常不能完成雙手支撐動作。一般認為，外側副韌帶復合體(lateral collateral ligament complex，LCLC)是其主要的限制結構，其主要由外側尺副韌帶、環狀韌帶、橈副韌帶組成，LCLC的損傷和修復對于PLRI的診斷和治療有重要意義,對于修復可以采用直接修復，帶線鉚釘，自體肌腱甚至異體帶骨瓣肌腱移植，均取得了較好的效果。而目前學界研究表明，單純LCLC對于PLRI的限制作用尚存在爭議，大量研究結果對傳統觀點提出了強有力的挑戰。Jensen等[4-6]認為，橈副韌帶才是限制PLRI 發生的主要結構，外側尺副韌帶和環狀韌帶則是次要結構。

通過生物力學研究表明，單純切除橈副韌帶即可導致PLRI，且與LCLC損傷后出現的PLRI對比無明顯差異。而McAdams和Dunning等[7-8]認為除非同時發生斷裂，否則單純損傷外側尺副韌帶或橈副韌帶均不會導致肘關節明顯不穩。Cohen等[9]認為伸肌總腱在肱骨外上髁起點處損傷亦可能導致PLRI。PLRI除創傷導致外，更多見的是醫源性損傷。橈骨頭切除后可能引起PLRI已經得到大多數學者認同，Jensen等[4-5，10]相繼報道了切除橈骨頭后將增加肘關節后外側旋轉松弛度。而Hall等[11]的臨床研究也表明切除橈骨小頭將增加PLRI的發生率，甚至造成肘外側尺副韌帶的缺損。因此，不建議肘關節損傷的患者切除橈骨小頭，而代之以橈骨小頭骨性重建或橈骨小頭置換術為宜。與之相對的，肱骨小頭的匹配程度較為不被人重視，Jeon等[12-13]報道了肘關節“Osborne - cotterill”損傷會引起PLRI。肱骨小頭的大塊軟骨缺損或高度丟失應作為重要的致病原因而得到合適的一期處理，例如LCLC的修復、緊縮或重建手術。另外，肘關節內側副韌帶前束損傷合并Ⅱ型以上的冠突骨折在PLRI中也存在重要作用，其結果可能與冠突骨折，肘關節失去外旋的阻擋作用有關。而單純的Ⅰ型冠突骨折并未見到可增加外旋松弛度的相關報道。所以，在復雜肘關節骨折脫位中，需十分重視橈骨小頭及尺骨冠狀突的重建。

肘關節脫位伴橈骨頭骨折以至于恐怖三聯征治療上除修復LCLC外還需分別處理橈骨小頭骨折及尺骨冠狀突骨折，所以將其單獨列出。但是因為二者在受傷機制上也都屬于軸向暴力并同時存在前臂旋后、外翻，所以經常有學者將這一大類型在定義上等同于恐怖三聯征的不同能量暴力程度遞增的結果，即可以看做創傷導致的更嚴重的PLRI的不同損傷分度：PLRI 可看作軸向旋后外翻型Ⅰ型, 肘關節脫位伴橈骨頭骨折Ⅱ型, 恐怖三聯征為Ⅲ型，甚至可將合并MCL斷裂的軸向旋后外翻型損傷看作Ⅳ型。Pugh等[14]提出了“恐怖三聯征”的標準治療規范并在實踐中得到了廣泛的認同，包括：恢復肱橈關節解剖結構(盡可能保留橈骨頭，無法保留則行假體置換術)；對冠突骨折行內固定；修復外側副韌帶及相關關節囊；選擇性修復內側副韌帶；輔以鉸鏈外固定支架治療；早期功能鍛煉，避免關節僵硬。這個原則對于肘關節脫位伴橈骨頭骨折同樣適用。需要注意的是內側副韌帶的修復與否，內側副韌帶防止肘外翻的作用大大強于作為外側柱組成部分的橈骨頭，能提供約70%抗外翻應力，如果在內側副韌帶斷裂的情況下，則是橈骨小頭起主要抗外翻應力作用。在重建了肘關節外側柱，尤其是已行穩定化橈骨小頭重建甚至假體置換術，并可靠修復了LCLC的患者上，是否增加內側切口修補內側副韌帶尚存在爭議。Forthman[15]進行了5年的臨床隨訪，提出在LCLC可靠修復及外側柱重建的基礎上，MCL修復是不必要的。

1.2垂直屈曲型 此類型可分為肘關節經鷹嘴骨折脫位及后孟氏損傷。屬于典型的復雜肘關節骨折脫位表現類型，其共有機制為肘關節屈曲或半屈曲位時遭受近似垂直于尺骨長軸的暴力，出現尺骨鷹嘴半月切跡周圍斷裂、橈骨頭骨折或伴脫位、尺骨冠狀突骨折。二者均存在肱尺關節不穩定。其中肘關節經鷹嘴骨折脫位較少伴有橈骨頭骨折，上尺橈關系尚正常；而后孟氏損傷對于尺骨冠狀突的處理更為復雜多樣，其損傷橫跨肘關節全部四個柱，為高能量區域內肘關節最嚴重的損傷類型之一。

肘關節經鷹嘴骨折脫位(anterior olecranon fracture-dislocations,AOFD)，或特指為前向肘關節經鷹嘴骨折脫位，以與后方肘關節經鷹嘴骨折脫位相區別。1974年，Biga等首先將鷹嘴骨折合并尺橈骨近端向前脫位的肘關節復雜脫位定義為經鷹嘴肘關節骨折脫位(transolecranon fracture-dislocation of the elbow)，并根據尺骨近端骨折的嚴重程度分為Ⅰ型(簡單骨折)和Ⅱ型(粉碎骨折)。由于此類損傷中的尺橈骨近端總是一并向前脫位，而不是向后脫位，所以多數學者將經鷹嘴肘關節骨折脫位稱為經鷹嘴肘關節前脫位(transolecranon anterior fracture dislocation)，也有學者將此類損傷命名為鷹嘴骨折合并前臂前脫位(olecranon fracture complicated by forward dislocation of forearm)，D型鷹嘴骨折(type D olecranon fracture)，鷹嘴骨折合并肘關節前脫位(anterior elbow dislocation with olecranon fracture)，MayoⅢ型鷹嘴骨折(Mayo type III fracture)等。其損傷機制多為肘關節90°屈曲，尺骨鷹嘴直接著地，暴力傳導自肱骨髁關節直達半月切跡，尺橈骨遠端相對肱骨髁前向脫位。此種損傷中上尺橈關節關系沒有改變。因為對側骨皮質常缺少支撐所以一般不適合使用張力帶固定，可能造成鷹嘴的短縮與滑車關節面對合異常。

后孟氏損傷(Monteggia fracture with posterior dislocation，MFPD)或肘關節后方骨折脫位(Posterior olecranon fracture-dislocations,POFD)，通常分型為BadoⅡ型孟氏骨折，其中后方肘關節經鷹嘴骨折脫位時上尺橈關節關系沒有變化，但一般被認為是 Jupiter IIa 亞型。損傷機制與AOFD相似，肘關節多位于半屈曲位遭受垂直暴力，鷹嘴撞擊肱骨遠端，垂直的直接暴力導致鷹嘴骨折和橈骨頭骨折；尺骨冠狀突后方產生杠桿作用造成肘關節外翻及外側柱相關結構如橈骨小頭、LCLC等損傷；暴力由于尺側柱和前柱的阻擋，轉變為外旋外翻應力，引起尺骨近端及冠狀突骨折，肘關節后脫位；MFPD的橈骨遠折端亦同時存在后脫位或不穩，暴力進一步升級將引起上尺橈關節損傷。這兩型損傷通常重建尺骨近端或滑車的穩定性為手術難點，由于高能量損傷的特點，較少有比較完整的尺骨后側壁及光滑的骨折線，因此亦較少選擇克氏針及張力帶技術來固定尺骨，解剖鎖定鋼板的使用將提供多向的角穩定性，同時為術后早期康復訓練帶來便利。

此類復雜骨折脫位的治療必須明確其尺骨冠狀突損傷。Regan和Morrey根據骨折大小首次提出了尺骨冠狀突的分型，這種分型在現代手術學看來相對粗糙，但仍是臨床最常用的分型。同時，一些研究者試圖在“恐怖三聯征”中區分出Ⅰ型和Ⅱ型骨折。由于肘關節囊/肱肌復合體附著于冠突尖端以遠，從而使冠突尖部形成無軟組織附著區，因此目前已經不再認為Ⅰ型骨折是撕脫性骨折，事實上有學術研究對Ⅰ型骨折是否存在提出了疑問，相關研究者發現冠突的橫行骨折平均涉及冠突高度的35%即5mm左右(Regan-MorreyⅡ型)，通常都會涉及到關節囊的附著部，因此導致肘關節潛在性不穩定。但這并不代表Ⅰ型骨折便全部不需要進行處理，麻醉狀態下的旋后內翻應力試驗可以輔助判斷肘關節后外側不穩定。Mayo和O’driscoll分型將經典Regan-Morrey進一步細化，Ⅰ型冠狀突尖骨折，關節囊和LCLC斷裂而產生肘關節外翻及后外側旋轉不穩定，此種損傷必須得到韌帶的修復或重建[16-17]。Ⅱ型冠突前內側面骨折，包括前內側面骨折數種亞型，骨折累及前內側面、冠突尖和骨折累及前內側面邊緣、高聳結節，其結果為肘關節內翻及后內側旋轉不穩定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會伴隨LCLC撕裂，也必須修復，因為其碎塊通常較為細碎，多采用多顆2.0mm空心螺釘交叉固定甚至重建冠狀突的方案。Ⅲ型為經冠突基底部的骨折，折塊較大，可以利用冠狀突異形鋼板、掌指骨T型鋼板等固定，一般不涉及韌帶的斷裂，骨折塊復位后即可得到軟組織穩定，前提是對于骨折塊盡量不要進行術中的廣泛剝離。

結合Jupiter四種PML分型來看，TypeⅡa型的折線經過尺骨鷹嘴遠端，包括冠突大塊折落，這一型由于骨折線經過冠狀突，恢復尺骨的力線尤其重要，大塊的冠狀突骨折可以通過多種方案固定，包括尺骨背側向前方的拉力螺釘固定及解剖多向鎖定鋼板來達到穩定，這也是后孟氏骨折中最多見的一種；Ⅱb型骨折線較a型略遠，位于干骺端骨交界處，損傷亦可包括冠突尖端，但鷹嘴窩整體結構尚完整，冠突的處理可根據O’Driscoll分型決定具體入路及方案；Ⅱc骨折線更遠，位于尺骨骨干，與尺骨骨折不同之處是其同時合并冠突尖端骨折；Ⅱd型骨折線可相當廣泛，碎裂部分可延伸至尺骨近端的一半，尺骨附屬結構完全碎裂，屬于廣泛毀損型，臨床處理相當困難，肘關節無論進行何種處理，預后均不理想。

有研究指出，在BadoⅡ型骨折中，Ⅱa及Ⅱd型有更大的可能造成較差的預后，這種差異被認為與冠突的完整性存在正相關，自1974年以來Eathiraju等[18]等團隊對后孟氏骨折患者的大量隨訪研究表明，以AO常規內固定鋼板固定尺骨，以及將冠狀突的重建提到與橈骨小頭的處理同等重要位置上來對該型骨折患者的預后十分重要。而有異于一般的前臂骨骨折，在Ring等[19]的研究中都提到了伴隨疼痛、肱尺關節不穩定等的骨不連發生率在Ⅳ型骨折中相當高，尤其是在高能量損傷并合并顱腦閉合傷的尺橈骨近端骨折患者中，使用尺側LCP和骨移植是值得考慮的處理方法。相對于骨不連，合并骨間背側神經損傷卻相對少見，Boyd和Boals[20]報道在159例后孟氏骨折中只有5例出現橈神經麻痹癥狀，多數神經損傷患者在2～9周自行恢復，對于未恢復者Bruce團隊推薦于傷后12周進行手術減壓。Zhang等[21]經過60例成人孟氏骨折脫位的臨床隨訪研究，其中BadoⅡ型骨折中JupiterⅡA型6例, 不滿意2例(33%) ;JupiterⅡB型2例, 不滿意2例(100%) ;JupiterⅡC 型和JupiterⅡD型各3例, 無不滿意，各組之間差異無統計學意義(P=0.2339)，由此認為BadoⅡ型的 Jupiter亞分型對于預后的影響無指導意義。

1.3軸向旋后內翻型 此類型即內翻后內側不穩定(Varus posteromedial Instability,VPI)，為近幾年提出的一種特殊的肘關節損傷類型，目前尚沒有被廣泛認識和理解，相關文獻較少[22]。其機制為伸直位遭受自上而下的軸向暴力并同時存在前臂旋后、內翻。主要損傷結構為尺骨冠突前內側面與LCLC。波及尺骨冠突前內側面的冠狀突Ⅱ型以上骨折因涉及肘部尺骨鷹嘴關節的內側1/2，且有時亦可損傷(medial collateral ligament，MCL)前束的止點，導致肘關節內側穩定結構損傷，即可能存在肘關節內側柱或并外側柱的損傷，從而使肘關節容易受到內翻應力，產生肘關節的反復性半脫位而不是直接脫位，而橈骨小頭通常是完整的，這也給給判斷損傷情況及修復手術入路選擇帶來困難和疑惑[23]。

2 治療思考

根據機制化分型理論可以發現，軸向旋后外翻型的傷情是漸進式的，部分較為隱匿，治療重點放在韌帶及關節平衡性重建上。PLRI的治療以恢復LCLC功能為主，而肘關節脫位伴橈骨頭骨折及恐怖三聯征治療上除修復LCLC外還需分別重構橈骨小頭及尺骨冠狀突結構。對于有經驗的手外科醫師來說，恐怖三聯征早已不再恐怖。

而對于相對較為復雜的垂直屈曲型肘關節骨折脫位，手術治療通常是首選，如嚴重的后孟氏損傷，其手術目的為恢復肘關節的肱尺關節、肱橈關節、重建肘關節外側柱、前側阻擋結構或前側柱，以及肘關節“同心圓”鉸鏈式結構。同時也要兼顧內側MCL的重建決策[24]。與這些復雜的手術比起來，解剖復位尺骨尤其是背側經常缺損的骨皮質顯得并不是那么重要，可以使用解剖型鎖定加壓板輔助恢復尺骨長度，并于缺損的尺骨內充分植骨填充，一般骨量不大，極少采用自體髂骨取骨，可使用取下的橈骨小頭剔除關節面后的自體松質骨或混合同種異體骨植骨均可，電鉆打孔時帶出的骨泥碎屑也是很好的混合填充物。在修復手術中，值得注意的地方可歸納為以下三點。

2.1橈骨小頭的處理辦法 作為肘關節外側柱的重要組成部分，橈骨小頭的功能及解剖重建非常重要，在于肘關節經鷹嘴骨折脫位，橈骨小頭較少受到骨性損傷，那么修復關節關系，維持復位就是手術治療的重點；而對于后孟氏損傷，目前公認的手術方案包括：后正中入路暴露，螺釘或克氏針、套索固定冠突，橈骨頭置換術或內固定治療橈骨頭骨折，如存在后外側不穩定，則修補外側副韌帶復合體，并術后鉸鏈式支具輔助外固定[10,25]。目的一致，具體施行方式多種多樣。一般采用Mason分型評估手術方式，實際上，所有存在脫位的橈骨頭骨折都是Ⅳ型，手術操作中筆者認為可不考慮脫位因素簡化處置，對于不累及橈骨頸的歸納為MasonⅠ或Ⅱ型的橈骨小頭骨折可以采用Herbert螺釘或可吸收螺釘固定，而涉及橈骨頸的MasonⅢ型骨折可將后側入路近端外側稍弧，以充分暴露，并施行解剖板內固定或行橈骨小頭置換，因對于肘關節后外側不穩定的認識趨于成熟，所以臨床上基本已摒棄單純橈骨小頭切除術。

2.2尺骨冠狀突缺損 肘關節前阻擋結構的損傷通常是造成術后肘關節前向不穩定的根源，不合適的尺骨冠狀突切除會帶來反復的肘關節后脫位或半脫位，因此，對于包括肘關節經鷹嘴骨折脫位及后孟氏損傷的垂直屈曲型肘關節損傷，通常建議解剖修復冠狀突。常用方法包括后路經解剖鋼板螺釘內固定，經尺骨鉆孔套索縫合冠狀突固定技術，冠狀突微型鋼板內固定，1.5、2.0、2.4mm埋頭加壓螺釘內固定，自體橈骨小頭關節面或尺骨鷹嘴尖截骨冠突再造術等。King等[26]的研究表明，40%的冠突缺損不做再造時有外翻角度不穩定上的顯著差異，而截取同側鷹嘴尖端重建并行LCLC修復的病例中僅在旋后外翻時出現較小的后內側面穩定性喪失，且與正常相比相當小幾乎無臨床意義(<1°)，從而證明了鷹嘴尖端截骨的可行性。對于橈骨小頭置換術的患者來說則更為簡單，再造冠突的關節面骨質通?？捎山厝〉臉锕切☆^完全提供，一般可不必行髂骨截骨取骨術。而在<40%的冠突骨折之中，以往認為Regan-MorreyⅠ型，或冠狀突<5mm的類型手術中或許存在難以解剖修復的困難，術中判斷無明顯肘關節后外側不穩定則不予處理，或術后鉸鏈支具、石膏外固定即可。實際上，筆者按此種處置時遭遇了困難，術后卻出現了肘關節難復性脫位，反復復位并予以屈曲位甚至過屈位前后夾/管型石膏固定均失敗，只得被迫行二次手術修復前阻擋結構。二次手術術中并未見冠突大塊缺失以及冠突基底部明顯不穩定，然而行前關節囊修補及緊縮術后關節穩定性恢復，較為罕見(圖1、2)。

圖1 后孟氏損傷Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折手術前后CT三維

圖2 后孟氏損傷Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折術后3、15、30d肘關節脫位

由此認為，對于嚴重的肘關節損傷，尤其是垂直屈曲型損傷，冠狀突的復位，或者說冠突骨折作為關節前阻擋結構不穩定的最明顯訊號必需要引起特別重視，其前向不穩定除與冠狀突的前遮擋作用消失有關之外，亦與肘關節囊的嚴重破損，尤其是肘前損傷有關。治療上并不能單純的以冠狀突脫落大小判斷固定或手術與否，通常處理后孟氏損傷時，尤其是采用單純后方切口入路時，對前關節囊的修復不盡如人意，此時對于冠突的處理應該是更為激進的。

2.3一期LCLC修復選擇 一期肘關節重建術中對于LCLC的修復在復雜肘關節骨折脫位，尤其是合并外側柱損傷，需要進行橈骨小頭修復的病例來說，在以前是毫無疑問的。以至于傳統Kocher入路或改良Kocher入路合并前內側入路同時修復前阻擋結構及后外側穩定復合體成為恐怖三聯征的經典入路。但是，對于越來越多發的后孟氏骨折及經尺骨鷹嘴骨折脫位來說，此種入路難以施行尺骨近端粉碎性骨折的重建；且在單一后方切口或者肘關節前后聯合切口術式中，對于外側尺副韌帶、環狀韌帶、橈副韌帶三者的直接修復較為困難，尤其是撕裂點位于肱骨遠端外側髁以遠的韌帶損傷。不過，在某些研究的隨訪中可以發現，部分未修復LCLC的病例中卻并未出現值得特別關注的肘關節不穩定發生率的上升?；A研究者們也認為，超過50%損失的冠突病例中，不修復LCLC而僅是替換橈骨頭也可以導致內翻穩定性顯著增加[7]，而LCLC修復時韌帶緊張過度卻可能導致肘部過度外翻和內旋內翻不穩定[27]。這種情況的出現正是臨床上對于肘關節外側柱關鍵結構：橈骨小頭，冠狀突外側緣和肘關節外側間隙在近來強調解剖重建的理念得到重視[25]、且鉸鏈式外固定支具廣泛使用對受損韌帶維持術后非手術治療效果的緣故。由此，在術中檢查肘關節穩定性良好的情況下韌帶的過度緊縮修復是否必要可以成為值得研究者注意的課題。雖然如此，在LCLC并未全部斷裂、且橈骨小頭及冠突均有效重建的基礎上，是否從此即可放棄LCLC的重建這樣一個激進的思想卻并未得到有力的臨床解答，尤其是在于強調早期全關節活動及康復的今天，還不能武斷地做出肯定的結論。