保留旋前方肌多軸鎖定鋼板治療C1、C2型橈骨遠端骨折Treatment of C1-type and C2-type fractures of the distal radius by open reduction and numelock II polyaxial system fixation with pronator quadratus reserved

熊 李,匡核下,白建忠

橈骨遠端不穩定骨折目前多采取手術治療，一般選擇掌側入路，缺點是因旋前方肌肉廣泛剝離易導致術后出血等并發癥[1]。筆者醫院自2011年以來應用Numelock Ⅱ型多軸鎖定鋼板經旋前方肌下插入治療46 例橈骨遠端C1、C2型骨折，取得一定療效。

臨床資料

1一般資料本組46例，男性12例，女性34例；年齡32～64歲，平均42.2歲。左側16例，右側30例。 按AO分類[2]：C1型36例，C2型10例。正中神經損傷1例,合并尺骨骨折2例，多發傷2例。致傷原因：跌倒傷30例，高處摔傷13例，道路交通傷3例。閉合性骨折42例，開放性骨折4例。

2治療方法采用臂叢或全身麻醉，上氣囊止血帶。驅血后取掌側Henry 切口，沿橈側腕屈肌腱與橈動脈間隙進入。將橈動脈牽向橈側，橈側屈腕肌及正中神經牽向尺側，顯露深部旋前方肌，手法復位后可用細克氏針臨時固定骨折端；根據骨缺損情況植骨，用骨膜剝離器在旋前方肌下建立隧道，取合適長度的橈骨遠端掌側解剖鎖定鋼板置于橈骨掌側，鋼板最遠端位于關節面3mm，滑動孔臨時固定，C臂機透視下了解鋼板位置及復位滿意后，依次植入其他鎖釘及普通釘固定。術后疼痛緩解可開始手指及肩、肘關節鍛煉，若骨折粉碎嚴重可石膏固定1個月。典型病例見圖1。

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3結果全部骨折在3個月內愈合，均隨訪1.5年以上。按改良的Shea評定法(見表1)，根據患者主訴，腕部疼痛和手指感覺，檢測關節活動度、握力評分，優：18～20分；良：15～17分；中：12～14分；差：<11分。本組優34例，良6例；優良率86.96%。

表1 改良的Shea評定法

本組6例療效不佳，其中2例因鋼板偏大、遠端距關節面太近、腕橫韌帶切開不足引起神經癥狀，經腕管減壓術后癥狀消失；2例C2型骨折因干骺端及關節面粉碎，植骨不當引起關節的矢狀面裂開；1例下尺橈關節損傷嚴重術后未能旋后位固定導致下尺橈關節脫位；1例正中神經損傷較重，未能完全恢復。

討 論

1保留旋前方肌的意義旋前方肌是位于前臂遠側掌側的一塊四邊形肌，附著于橈骨、尺骨和前臂骨間膜，是人類特有的前臂旋前肌肉，與旋前圓肌共同完成前臂的旋前動作。近20多年里，對復雜骨折及不穩定橈骨遠端骨折多采用切開復位鋼板內固定[3]，但由于術中破壞旋前方肌，對于其修補與否，目前仍然有爭議[2]。筆者通過對以往術后取內固定觀察發現，旋前方肌縫合與否，術后肌肉均瘢痕化，明顯萎縮，并與周圍組織粘連，肌肉解剖結構沒有恢復正常，導致肌肉功能基本喪失。以往修復旋前方肌因橈骨遠端骨折行切開復位掌側鋼板內固定時，切斷旋前方肌，肌肉組織較脆，縫合較困難，往往難以很好地端端縫合，斷端間隙及縫合不可靠情況較多見，縫合質量難以保證。筆者自2011年采用保留旋前方肌，經肌肉下插板固定，可以起到覆蓋鋼板，減少肌腱與鋼板摩擦的作用，同時還能增加前臂旋前肌力。通過按時隨訪了解到患者術后腕部旋前功能恢復良好，認為是一種值得推薦的手術方式。

2手術要點雖然近期也有學者提出不切開旋前方肌，將鋼板從旋前方肌底面直接插入，認為此技術只適用于一小部分類型的橈骨遠端骨折，有較大局限性[4-5]。筆者通過46例患者經驗認為只要操作得當，可用于絕大部分C1、C2型骨折。術中注意：(1)保留旋前方肌的手術操作時，橈骨遠端骨折部位復位后，用骨膜剝離器在旋前方肌下建立隧道。術中維持良好的復位，年輕患者用細克氏針臨時固定骨折端，在骨質缺損嚴重的情況下需植骨，防止復位丟失，滿意后插入鋼板。(2)建立旋前方肌下隧道時，遠端分離時選擇沿“分水嶺”切開，近端沿旋前方肌邊緣縱行切開。(3)在骨膜外旋前方肌下置入鋼板，固定鋼板時往往需要在肌肉下置入1枚螺釘。應沿肌纖維方向鈍性顯露鋼板鎖定孔以減輕肌肉損傷。(4)放置鋼板一般不超過橈骨遠端“分水嶺”，以減少術后腕管綜合征和屈肌腱的激惹，必要時C臂透視定位。(5)在需要顯露骨折斷端時，可以沿肌纖維方向分開旋前方肌，避免損傷營養旋前方肌的神經和血管。骨折后旋前方肌因損傷導致水腫會比較脆弱，手術操作要輕柔，避免肌肉牽拉撕裂。(6)術后早期鍛煉，如骨折粉碎嚴重，老年患者可適當石膏固定保護1個月。

3手術優點(1)該術式是經肌間隙下操作，能有效減少手術創傷及術中出血，符合微創的手術理念。(2)鋼板位于完整無損傷的肌肉下，不僅能有效地減少鋼板與屈肌腱的摩擦，減少患肢術后出血腫脹及肌腱粘連。(3)術中保護了完整的旋前方肌，術后有利于旋前功能的早期恢復。(4)術后可早期功能鍛練，獲得滿意的腕關節及手功能，使患者盡早恢復正常的生活及工作。

參考文獻：

[1] 石展英，趙良軍，李百川，等.單側多功能組合架與鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠端骨折的療效分析[J]．中華手外科雜志，2013，29(1)：13-14.

[2] Jupiter JB，Marent-Huber M．Operative management of distal radial fractures with 2．4 millimeter locking plates: a multicenter prospec-tive case series[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(1)：55-65．

[3] Chung KC，Shauver IJ，Birkmeyer JD．Trends in the United States inthe treatment of distal radial fractures in the elderly[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(8)：1868-1873．

[4] Cannon TA，Carlston CV，Stevanovic MV，et al．Pronator-sparing technique for volar plating of distal radius fractures[J]．J Hand Surg(Am),2014,39(12)：2506-2511．

[5] Lo HY，Cheng HY．Clinical study of the pmrrator quadratus muscle：armtomieal features and feasibility of pronator-sparing surgery[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15：136．