腹直肌外側切口聯合K-L入路治療復雜髖臼骨折

謝 易，龔泰芳，李彬彬，肖 亮

髖臼骨折大多數由直接暴力引起，多為高能量損傷。根據骨折波及的部位和程度分為簡單骨折和復雜骨折兩大類。其中復雜的雙柱骨折往往難以通過單一的前方入路進行顯露和固定，需要聯合后方入路[1]。本研究對湖北醫藥學院附屬太和醫院骨關節外科2013年1月—2017年6月收治的28例復雜髖臼骨折的患者，采用腹直肌外側聯合K-L入路進行骨折的復位和固定，臨床效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入研究患者28例，男性17例，女性11例；年齡17～60歲，平均42.6歲。按Letournel分型均屬于髖臼雙柱骨折；高處墜落傷18例，道路交通傷10例；合并損傷：四肢骨折5例，胸腹腔臟器損傷1例，顱腦損傷3例，脊柱骨折2例，失血性休克4例。

2 術前準備

患者受傷至骨盆手術時間6～15d，平均7.2d。患者入院后，經積極補液抗休克，同時完成必要的術前檢查。完善骨盆平片和CT掃描、三維重建影像。臥床后常規行股骨髁或脛骨結節牽引，同時行補液、維護臟器、抗凝(急性出血期后)、合并傷的治療等。

3 手術方法

采用氣管內插管全麻，漂浮體位。前路行腹直肌外側切口入路，后路行K-L入路，先暴露并復位前柱、后復位后柱，使用塑形的骨盆重建鋼板，聯合使用拉力螺釘。

3.1前方入路 腹直肌外側切口，上起臍與髂前上棘連線中外1/3，下至髂前上棘與恥骨聯合中點，長約8cm，切開深筋膜后，打開腹外斜肌腱膜，注意保護切口遠端外側的腹股溝淺環，向外側牽開精索或子宮圓韌帶，仔細切開腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，行腹膜外剝離，顯露腹膜并向內側推開，仔細分離顯露髂血管束并向外側牽開。顯露髂恥筋膜、恥骨支和閉孔神經，顯露死亡冠血管并結扎。行骨膜下剝離暴露恥骨上支、髖臼前柱、前壁和四方體，清理斷端血腫頂棒協助復位，安置重建鋼板，前可至恥骨結節，后可至骶髂關節外緣。若合并骶髂關節的垂直損傷或髂骨翼的骨折，可沿真骨盆內上緣向骶髂關節和髂骨翼剝離，注意保護髂腰肌和股神經，骨盆復位器復位后行重建鋼板或螺釘固定。術中反復透視確定骨折端位置良好，螺釘未進入關節腔。用大量鹽水沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合關閉切口。

3.2后方入路 翻轉體位，行健側半俯臥位。切口起至髂后上棘，外凸形向下跨過大轉子后方，向下縱行延伸，長約10cm。切開深筋膜后，鈍性分離臀大肌，注意保護前方臀下血管和神經，在大轉子止點上約1cm處切斷外旋肌群，注意保護后方的坐骨神經，鈍性剝離顯露坐骨大切跡和坐骨結節及二者之間的髖臼后柱和后壁，清理骨折端凝血塊，應用克氏針、復位鉗、頂棒等骨盆復位器進行骨折復位，行重建鋼板和螺釘固定。術中反復透視確定骨折端位置良好，螺釘未進入關節腔。術畢，用大量鹽水沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合關閉切口。

4 術后處理

術后前后入路切口均放置引流管，術后48h拔出。術后常規應用頭孢類抗生素72h，術后即可開始雙下肢主動活動。術后8周禁止下肢負重，8周后可駐拐部分負重，12周后完全負重。

5 療效分析

記錄術中出血量、手術時間、傷口感染情況(以傷口滲液的細菌培養結果為準)。根據Matta標準[2]評價骨折復位程度，根據改良的Merle D’Aubigne and Postel系統[3]評價髖關節功能。觀察股神經、坐骨神經、髂血管損傷、異位骨化及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

結 果

所有病例均獲得10～18個月臨床隨訪，平均13.5個月，均達到臨床愈合。術中出血量480～800mL，平均620.5mL。根據Matta標準評估骨折復位情況，解剖復位20例，良好復位6例，較差復位2例。根據改良的Merle D’Aubigne and Postel系統評價：優19例，良7例，差2例。無傷口感染、無股神經、坐骨神經、髂血管損傷，無異位骨化或下肢深靜脈血栓形成等并發癥。典型病例見圖1。

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討 論

髖臼骨折的診斷和治療一直以來缺乏統一的標準，目前臨床上廣泛采用的是Letournel于1980年提出的分類方法[4]。Letournel分型對于髖臼骨折手術入路的選擇具有重要的指導作用。目前臨床上常用的手術入路包括適用于前壁和前柱骨折的Stoppa法入路和髂腹股溝入路，適用后壁和后柱骨折的K-L入路，但對于波及雙柱、尤其是伴股骨頭中心脫位的復雜骨折來說，單一的前方Stoppa法、髂腹股溝入路或后方K-L入路均無法達到滿意的復位和固定，常需要聯合入路。但是聯合入路又存在創傷大、出血多、并發癥難以控制等問題。是否需要采用聯合入路主要取決于后柱和后壁的骨折和移位程度，對于單一前方入路難以有效顯露并復位的雙柱骨折，必須選擇前后聯合入路。改良Stoppa法或髂腹股溝入路聯合后方K-L入路已被廣泛采用，并取得了一定的臨床效果[5]，腹直肌外側入路聯合K-L入路的手術方式鮮有報道。

腹直肌外側入路最早用于普外科手術，后逐步發現其在顯露單側骨盆前后環的解剖結構上具有獨特的優勢。南方醫科大學張瀟等[6]通過多年研究逐漸將其作為髖臼骨折的常用術式。因Stoppa法入路具有顯露髂骨不充分，過度牽拉損傷閉孔神經、精索或子宮圓韌帶，損傷腹直肌止點等缺點，而髂腹股溝入路需行三窗口顯露，損傷腹股溝管結構，刺激損傷髂血管束、誘發腹股溝疝等弊端。腹直肌外側入路通過自然腹膜外隙對復雜的髖臼骨折實現復位和固定[7]，相對前兩種術式其主要優點在于：(1)可以通過肌肉窗和血管窗的間隙充分顯露包括髖臼前柱到骶髂關節的結構，避免對腹股溝管結構的干擾；(2)可以清晰暴露腹壁下動脈和閉孔動脈吻合支“死亡冠”，有效預防術中動脈回縮引起的難以處理的大出血；(3)不僅可以充分顯露髖臼后柱及其內側壁方形區，對髂窩內壁顯露亦充分，對于順形拉力螺釘固定后柱十分有利，對于部分合并后柱骨折但后壁無明顯移位的病例來說，可以通過單一前方入路取得良好手術效果，有效減少了手術創傷。

但是，該術式對于髖臼后壁的顯露仍存在困難，同時由于經腹膜外隙，故術中有損傷腹膜和腸管的風險[8]。結合其優缺點，筆者應用該術式聯合后方K-L入路治療復雜髖臼雙柱骨折28例，其中9例合并股骨頭中心脫位，均取得了良好的臨床效果，值得在臨床上進行推廣，亦可通過更多的病例和隨訪結果來驗證其療效。