玉米剝皮機致手部復雜損傷的臨床治療分析

章雪松,龐超見，郭 建，楊 洋

近年來，華北地區玉米剝皮機的使用越來越廣泛，但由于部分產品性能不可靠，加之操作不當，導致玉米剝皮機在作業過程中傷人事件頻繁發生。2013年9月—2015年11月，筆者醫院共收治玉米剝皮機致手部損傷患者79例，其中38例術后出現不同程度的感染與皮膚壞死，本文對治療方法、結果和預后進行分析。

臨床資料

1 一般資料

本組共79例，男性68例，女性11例；年齡16～58歲，平均28歲。一期閉合創面28例、二期閉合創面51例。致傷類型：單純皮膚撕裂脫套傷7例、伴有皮膚缺損者9例，合并有指掌骨單純骨折5例，合并指掌骨粉碎性骨折19例，合并神經血管損傷者39例。損傷至手術開始時間2～8h，平均4.7h。

2 臨床分型

根據患者損傷程度及治療預后情況，將損傷分為四型。Ⅰ型(12例)：A單純皮膚撕裂脫套傷，無皮膚缺損；B皮膚撕裂脫套傷合并有皮膚缺損；Ⅱ型(18例)：除皮膚撕裂脫套外合并有指掌骨骨折，但指端血運存在；A在Ⅰ型基礎上合并有指掌骨簡單骨折；B在Ⅰ型基礎上合并有指掌骨粉碎性骨折；Ⅲ型(20例)：A合并有神經血管損傷，但周圍有良好血管床，可直接修復；B合并有大段神經血管挫傷或缺損，需移植修復；Ⅳ型(29例)：肢體毀滅性損傷，神經血管、骨質及軟組織大部缺失。

3 治療方法

本組患者均急診行清創術，根據傷情分別行骨折復位內固定，肌腱修復、軟組織修復術。術中先行卷地毯式清創，隨后應用創面脈沖沖洗器沖洗，沖洗量>3 000mL，然后更換器械行二次清創，并應用1∶2碘伏溶液浸泡傷口10min。本組病例中，一期修復創面28例，其中Ⅰ、Ⅱ型損傷21例，占75%，無ⅢB型以上損傷。皮膚撕脫部無血運者將皮膚修成全厚皮片原位回植并打包加壓，有皮膚缺損者行植皮或皮瓣覆蓋，其中直接植皮3例，一期局部皮瓣轉移修復5例，行遠位帶蒂皮瓣修復7例；行二期創面修復51例，其中Ⅲ型以上損傷42例，占82.4%。二期修復先予以創面VSD安置，術后給予經驗性抗生素，同時給予改善微循環及對癥支持治療，隨后根據創面細菌培養及藥敏結果調整抗生素。VSD使用過程中均給予慶大霉素鹽水定時灌洗，同時經沖洗管定期給予高濃度氧療，一次使用5～7d，打開后如創面不新鮮，則再次清創并安置VSD裝置，如創面新鮮，感染已控制，則根據創面情況分別予以植皮及皮瓣覆蓋，其中采用游離皮瓣修復5例，遠位帶蒂皮瓣21例，局部轉移皮瓣13例。

結 果

79例治療過程中出現繼發性手指壞死行截指術13例，創面感染38例，其中一期閉合創面28例，感染17例，感染率為60.7%；二期閉合創面51例，感染21例，感染率為41.2%。實施皮瓣轉移術后出現部分壞死8例，外傷至傷口愈合經歷1次手術30例，2次手術19例，3次手術19例，4次手術8例，5次手術3例。住院時間2周～4個月，平均34d。術后隨訪67例，失訪12例，隨訪時間2～10個月，平均6個月，隨訪時傷口均愈合，腫脹消退，所有病例均存在肌腱粘連及關節僵硬，合并肌腱缺失5例，行二次肌腱移植2例，肌腱及關節囊松解6例。合并有復合性區域疼痛綜合征者9例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，5歲，玉米剝皮機致左手復雜性手創傷，住院時間51d，4次手術。a.受傷當時大體照片，可見手背側皮膚缺損，傷口污染嚴重，伸肌腱自近側抽出，掌骨骨折且外露；b、c.一期急診行清創、骨折復位、克氏針固定，VSD覆蓋；d、e.術后1周去除VSD，見傷口周邊部分皮膚壞死，部分骨質裸露，給予更換VSD；f、g.術后2周去除VSD可見肉芽組織新鮮，行腹部皮瓣修復術，皮瓣術后3周行斷蒂術

討 論

1 致傷機制

有報道，玉米剝皮機所致上肢損傷多不合并骨折[1]。但根據本組筆者的經驗，合并骨折的患者應占多數，這可能與各地使用玉米剝皮機機型不同有關。傷者通常因操作不規范如戴手套、未斷電清理堵塞的玉米穗時，機器突然起動，剝皮輥將手指手掌乃致手臂先后卷入造成損傷。皮膚軟組織損傷均為擠壓脫套性質，且均為逆行撕脫，視兩剝離輥間距大小，或合并指掌骨乃至前臂骨折，多為粉碎性骨折，合并骨折者均有神經血管肌腱的嚴重碾挫傷。

2 感染高發因素分析及治療經驗

玉米剝皮機多在9～11月的玉米收獲季節使用，天氣較熱，加之受傷至手術時間偏長，易導致感染；受傷機制為擠壓脫套傷，剝皮輥上玉米棒苞葉及玉米須等碎屑深入組織間隙，對患肢呈浸潤性污染，即使在顯微鏡下清創也很難行徹底清除，同時擠壓脫套傷對組織血供造成的傷害較大，患肢的皮膚及肌肉組織常呈漸進性壞死，對抗感染能力下降，因此感染概率較大。由于華北地區土壤及農作物菌群調查缺少相關資料，筆者根據淮海地區報道相關菌種[2]先予二代頭孢及左氧氟沙星行經驗性抗感染治療，術前半小時使用，術中血藥物濃度處于較高水平，創面滲血包含抗生素，對預防感染可起到較好作用。術后繼續常規應用抗生素，隨后根據創面滲出物情況進行細菌培養及藥敏試驗，并根據結果調整抗菌藥物的使用。本組例細菌培養及藥敏試驗結果見表1，說明感染菌種與其他地區存在差異，土壤及玉米剝皮機內殘留物細菌培養結果對照情況有待進一步調查研究。

表1 創面細菌培養與藥敏試驗結果

3 治療體會

嚴重創傷后保肢與截肢的策略問題各家眾說紛紜，由于玉米剝皮機損傷存在的特殊機制，術后感染及繼發性組織壞死高發的特點，治療預后不佳。筆者將損傷傷情分為四型，希望能對擬定手術治療方案有所幫助。本組Ⅲ型以上者49例，其中發生感染29例，感染率59.1%，Ⅱ型以下感染率僅為30%，(如表2所示，P<0.05)，發生繼發性手指壞死導致再次截指13例，截指率為16.5%，接受3次及以上手術者30例，占總例數的38.0%。因此筆者認為，針對ⅢB以上的傷情，保肢手術對患者精神及肉體創傷大，病程長，費用高，截指率高，因此在傷情判斷允許的情況下，應結合患者經濟狀況及保肢欲望作出合適的保肢選擇，特別應做好與患者及家屬的術前溝通工作，避免后期引發醫患矛盾與糾紛。在一期清創過程中，先行簡單清創，隨后應用脈沖沖洗器及大量生理鹽水沖洗，該設備對降低創面污染程度能起到較好的效果[3]，能較好地清除表面及淺層的污染物，但對深層及組織間隙內的污染物清除效果欠佳，因此在清創時增加了二次清創的環節；脈沖水流有增壓期和減壓期，可使異物和污染物松動，更有利于創面的清潔[4]，因此，應用脈沖沖洗器沖洗后再次清創可明顯增加清創的效率。值得注意的是，部分玉米剝皮機的剝離輥表面采用的是針式結構，其損傷特點是創傷周圍組織相對完整，清創時血運良好，但針式結構將污染物帶入組織深層及筋膜間隙，繼而引發感染和組織壞死，因此，在此類損傷中，將手部骨筋間隙切開并予沖洗浸泡能更好地引流和控制感染。VSD在創傷創面的使用方面已形成共識，能有效去除腔隙、創面的分泌物或壞死組織，促進肉芽組織生長愈合[5]，與脈沖沖洗聯合使用能顯著降低創面感染的概率與程度[6]。在具體使用過程中，筆者除了定時使用抗生素溶液沖洗外，還給予定期高濃度氧療。有報道此方法可有效對抗厭氧菌感染，促進肉芽組織生長，加速創面修復[7]。在二期手術閉合創面皮瓣選擇問題上，除了創面新鮮程度高、面積小者，多采用遠位帶蒂皮瓣修復，一方面此類皮瓣對抗感染能力較強，另一方面可攜帶脂肪組織乃至部分肌肉、筋膜組織填塞組織缺損空腔，有利于術后恢復，而游離皮瓣移植應慎重使用[8]。

表2 玉米剝皮機所致復雜手創傷的感染率

*P<0.05

4 預后情況及隱患

玉米剝皮機所致損傷感染率高，病程長，治療過程中常需反復清創，多次放置VSD，手術次數多，費用高，甚至可能出現繼發性的指(肢)體壞死，截肢率較高，應做好術前術后的宣教溝通工作，避免發生醫患矛盾與糾紛。