劉圣凱，李 巖，畢 龍，袁 志

Pipkin[1]于1957年首次將Epstein髖關節脫位分型的V型細分為4個亞型：Ⅰ型：髖關節后脫位伴有股骨頭圓韌帶下方的骨折；Ⅱ型：髖關節后脫位伴有股骨頭圓韌帶上方的骨折；Ⅲ型：Ⅰ型和Ⅱ型骨折伴有股骨頸骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型骨折伴有髖臼骨折。文獻報道，PipkinIV型多為高能量損傷所致，預后較差[2]，易引發股骨頭缺血性壞死、創傷關節炎、異位骨化等并發癥，從而造成髖關節活動障礙或生理功能受限[3-4]。此類骨折以往發生率低，關注度不高，但近年來隨著機動交通工具普及和高能損傷事故頻發，其發生率日益增多。2011年9月—2017年5月空軍軍醫大學西京醫院骨科收治16例PipkinⅣ型骨折患者，均采用手術治療，現將結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組16例患者，男性13例，女性3例；年齡22～70歲，平均41.8歲。左側8例，右側7例，雙側1例；致傷原因：高處墜落傷4例，道路交通傷12例。受傷至入院時間1～6d，平均2.65d。9例患者存在不同部位及類型的合并傷，其中顱腦損傷1例，肺損傷、肋骨骨折及血氣胸3例，合并脊柱骨折2例，其他部位骨折3例。

納入標準：(1)2011年9月—2017年5月期間收治的16例PipkinⅣ型骨折患者；(2)經影像學檢查確診PipkinⅣ型骨折；(3)全部手術治療；(4)隨訪時間6個月或以上；(5)臨床及影像學資料完整。

排除標準：(1)開放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陳舊性骨折者；(4)臨床治療不全或中途失訪。

2 術前準備

所有患者均在院前或急診妥善處理合并傷，并優先處理重要臟器損傷，急診給予髖關節脫位手法復位，無法及時手術者給予患肢股骨髁上或脛骨結節骨牽引。術前行骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位X線和CT平掃及三維重建檢查。患者常規行D-二聚體及下肢血管B超檢查，對于靜脈血栓形成的高危患者，給予相應的物理或抗凝藥物治療。待患者生命體征平穩并完善各項術前準備工作后給予骨折內固定手術治療。傷后至手術時間為5～16d，平均9.0d。

3 手術方法

16例患者中5例采用前方S-P入路聯合后方K-L入路使用重建鋼板及空心螺釘分別固定髖臼后壁骨折及股骨頭骨折；5例股骨頭骨折在股骨頭凹下方，未累及負重區，且骨塊較小，采用后方K-L入路單純重建鋼板固定髖臼后壁骨折，以避免形成關節內游離體摘除股骨頭骨塊;4例髖臼后壁骨折范圍累及關節面<25%，不影響髖關節穩定性，故采用前方S-P入路使用空心釘埋頭或雙頭加壓螺釘單純固定股骨頭;2例采用全髖關節置換。

4 術后處理

術后常規使用抗生素48h，術后24～48h內拔除引流管；常規鎮痛、預防下肢深靜脈血栓；在患者可耐受的情況下，術后第1天指導患肢肌肉等長收縮鍛煉并應用CPM輔助患肢關節活動，術后6周內患側髖關節屈曲<70°，術后12周內行不負重患肢功能鍛煉，12周后根據X線骨折愈合情況指導患者開始部分負重功能鍛煉，負重量逐漸增加。S-P入路應用吲哚美辛25mg，3次/d，6周，預防異位骨化，異位骨化高危患者可考慮單劑量(700Gy)放射治療。

5 評價指標

術后6周，3、6、12個月及之后每年對患者進行隨訪，了解骨折愈合情況、內固定穩定情況、并發癥發生率及髖關節功能恢復情況，并記錄骨折愈合時間、術后髖關節Harris[5]評分。術后6個月采用髖關節Harris評分標準評定患肢功能，評價項目包括疼痛、功能、活動范圍3項；滿分100分，優：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。采用Thompson-Epstein[6]臨床和影像學標準評定解剖復位情況，療效等級分為優、良、可、差。優：髖關節活動自如不受限，疼痛明顯減輕或無疼痛，X線片顯示無關節融合及骨贅形成；良：疼痛有所緩解，髖關節活動部分受限，輕微跛行，X線片顯示髖關節位置良好，骨量少量丟失，有輕微骨贅形成；可：髖關節活動受到影響，伴劇烈疼痛，X線片顯示股骨頭與髖臼關系正常，有骨贅形成，伴中度軟組織鈣化；差：髖關節活動嚴重受限，內收攣縮，X線片顯示髖關節間隙狹窄，股骨頭畸形，髖臼硬化。優良率=(優+良)/總例數×100.0%。

結 果

16例患者中9例存在不同部位及類型的合并傷，其中顱腦損傷1例，肺損傷、肋骨骨折及血氣胸3例，合并脊柱骨折2例，其他部位骨折3例。16例患者均急診給予手法復位關節脫位，病情穩定后均順利完成手術，術后切口均為Ⅰ期愈合，無早期并發癥情況。隨訪時間6～18個月，平均10.4個月。

14例患者復查X線示股骨頭及髖臼骨折愈合良好，達到骨性愈合標準，愈合時間3～6個月，平均4.1個月。其中3例在12周后出現髖關節疼痛，1例出現異位骨化，1例12周復查時出現股骨頭缺血壞死，另2例采用全髖關節置換,復查X線示假體位置良好且無松動。

患者均12周后行部分負重功能鍛煉，治療后髖關節Harris評分(88.27±5.38)分。Thompson-Epstein評分標準顯示療效等級達到優8例，良6例，可1例，差1例，優良率為87.5%(14/16)，療效滿意。典型病例見圖1。

術后并發癥比較：隨訪期內2例于術后15周出現髖部疼痛癥狀，給予口服非甾體類藥物治療；1例12周復查時出現股骨頭缺血性壞死，X線片顯示股骨頭骨折未愈合且出現塌陷，行MRI檢查進一步證實，行人工全髖關節置換術，隨訪12個月內假體位置良好，無松動；1例術后16周X線檢查顯示出現異位骨化，Brooker分級Ⅰ級，再次手術去除異位骨化，術后口服吲哚美辛并單次小劑量放射治療，隨訪12周未發現復發；1例出現下肢深靜脈血栓，給予利伐沙班20mg口服，1次/d，抗凝治療3周后復查下肢血管B超好轉。

圖1 患者男性，47歲，交通事故致雙髖部及雙下肢疼痛6d入院。a.術前X線片;b、c.術前CT片；d～f.術后X線片；g～i.術后CT片

討 論

1 致傷特點

從骨折分型來看，本組均為PipkinⅣ型骨折，骨折損傷嚴重，復位和固定有一定的困難。本研究的16例患者中，12例為交通事故所致，且多數患者是機動車駕駛員或前排乘客。本組患者平均年齡41.8歲，對術后功能恢復要求強烈，均愿意接受手術治療。本組病例中有9例合并較嚴重的其他部位或臟器損傷，ISS 20以上，首診時往往采用損害控制的方法，待手術時機成熟后再通過手術完成終末治療。本研究顯示16例均順利完成手術治療，無早期并發癥發生，隨訪發現骨折愈合良好，髖關節功能得到明顯改善，療效滿意。但在手術操作過程中需要注意股骨頭骨折塊的處理，盡早進行固定以免影響關節穩定。有學者建議骨折塊<25%關節面可以切除，但尚缺乏循證醫學證據，可待后期臨床進一步開展跟蹤研究[7]。

2 手術方法的選擇及術后處理

PipkinⅣ型骨折通過手術治療可較好改善患者的預后，在手術適應證及手術方式選擇上，筆者體會：(1)如果股骨頭骨折骨折塊手法復位后對關節活動有影響(形成關節內游離體)，可采取手術摘除骨折塊；(2)如果是股骨頭骨折塊占股骨頭<25%，手法復位后對關節活動無影響(未形成關節內游離體)，髖臼后壁骨折范圍累及關節面大于25%，影響髖關節穩定性，可采取K-L入路重建鋼板固定髖臼后壁骨折；(3)如果髖臼后壁骨折范圍累及關節面<25%，不影響髖關節穩定性，股骨頭骨折塊占股骨頭>25%，采取S-P入路螺釘固定股骨頭骨折；(4)股骨頭骨折塊占股骨頭大小及髖臼后壁骨折范圍累及關節面均>25%，骨折塊較完整，可采取K-L及S-P聯合入路同時固定股骨頭及髖臼后壁骨折；(5)股骨頭骨折塊占股骨頭大小及髖臼后壁骨折范圍累及關節面均>25%，骨折粉碎嚴重，無法固定，可一期行全髖關節置換手術。本組患者術后24h內預防性應用抗生素，術后24h開始預防深靜脈血栓，6周內髖關節屈曲不能超過70°，術后12周患肢允許部分負重。選擇S-P入路患者應用吲哚美辛25mg，3次/d，共6周，以預防異位骨化。

3 常見并發癥發生原因及處理

本組中1例合并顱腦損傷患者出現異位骨化；K-L入路和S-P術后未采取預防措施的患者中約25%出現異位骨化；而髂腹股溝入路一般不出現異位骨化。有研究報道異位骨化的形成原因是剝離了髂骨翼外側的臀肌。有學者認為減少外側闊筋膜張肌和外展肌肉的剝離可以避免異位骨化。多數學者認為腦創傷是促進成骨作用的因素之一，是發生異位骨化的危險因素[8]。文獻報道吲哚美辛可有效減低髖臼骨折明顯的異位骨化。Matta和Siebenrock[9]在其前瞻性研究中發現吲哚美辛無效。Slawson等[10]證實小劑量放射可顯著降低異位骨化的發生率。研究發現以上兩種方法聯合應用有疊加效應。建議K-L入路和S-P入路術后的患者給予吲哚美辛25mg，3次/d，4～6周，若患者忌用吲哚美辛，可給予一次劑量為700cGy的射線放療。尚無文獻報道這種劑量放射治療的長期作用， 對于年輕患者不建議使用常規放射治療。

由于受到回顧性研究的限制，患者的隨訪觀察指標可能存在選擇偏倚，為進一步明確不同手術方法在“PipkinⅣ型股骨頭骨折合并髖臼骨折”治療方面的優缺點，應進一步增加觀察樣本量。鑒于此類病例的發生率還不高，但處理不當并發癥危害較大，需要建立多中心研究團隊，開展相關驗證研究。

總之，面對PipkinⅣ型股骨頭骨折合并髖臼骨折發生率日益增多的趨勢，通過回顧臨床病例的治療效果，筆者認為手術是治療此類骨折的首選方式，不同的手術入路各有優缺點，主張后側入路的學者認為股骨頭后脫位時，后側關節囊撕裂，旋股內側動脈損傷，此時采取前側入路，要切斷縫匠肌、股直肌，組織損傷較大，切斷旋股外側動脈升支與前關節囊，會破壞股骨頭殘存血供，且前側入路發生異位骨化概率高于后側入路[11]。而后側入路則可保護前側關節囊，同時修復后側關節囊，髖臼后壁及股骨頭骨折顯露范圍充分[12-13]。主張前側入路的學者認為，采用后側入路時難以顯露、復位、固定股骨頭前內下部骨折塊[14]。因此，應根據骨折類型選取合理的治療方法，早期手術、手術入路選擇及合適的內固定將對患者的預后起到重要作用。