經皮椎體成形術與經皮椎體后凸成形術治療老年輕中度骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床比較研究

朱 斌，賀 元，李懷偉，阿 海，關炳瑜，李永娟

骨質疏松患者其骨質量下降、骨微細結構被破壞，表現為骨強度降低、脆性增加，發生骨折的風險增大，骨折是骨質疏松最常見和最嚴重的并發癥[1-2]。由于骨質疏松以老年人最為常見，而骨質疏松性骨折又以胸腰椎壓縮性骨折居多，因而老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OTCF)頗受關注。經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)是治療OTCF的兩種常用微創術式，其中PVP雖被證實為治療OTCF的有效方式，但治療過程中常發生骨水泥滲漏，易造成嚴重并發癥[3-4]，而PKP能否在取得同樣效果的前提下減少并發癥的發生率仍存在較大的爭議[5]。近年來雖有較多的學者致力于PVP與PKP治療OTCF的研究，但關于兩種治療方式治療OTCF的系統性對照研究較少。本文以老年輕中度OTCF患者為研究對象，比較PVP與PKP兩種術式的治療效果及安全性，為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

2012年1月—2017年1月筆者醫院收治老年OTCF患者76例，根據手術方式分為PVP組(41例)和PKP組(35例)。PVP組：男性25例，女性16例；年齡60～80歲，平均67.84歲；骨折部位：T116例、T1222例、L18例、L23例、L32例；單一椎體骨折38例，L1+L2骨折3例。PVP組：男性20例，女性15例；年齡60～81歲，平均67.21歲；骨折部位：T115例、T1219例、L17例、L22例、L32例；單一椎體骨折32例，L1+L2骨折3例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者均表示配合本研究并簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：(1)明確診斷為OTCF[6]：①有明確的外傷史；②X線、CT等影像學檢查有一定程度的壓縮，椎體后壁完整；③外觀有后突畸形，胸腰局部腫痛、壓痛及叩擊痛，腰部活動不利；(2)經MRI檢查為新鮮骨折(骨折時間<3周)；(3)骨折嚴重程度為中輕度(根據Genant半定量法進行分級，骨折椎體高度減少<40%，無合并脊髓及神經損傷)；(4)年齡>60歲；(5)身體狀況能夠耐受手術治療。

排除標準：(1)合并嚴重內科疾病及患有椎體骨髓炎；(2)因任何原因影響療效評價；(3)對所用藥品器械有過敏反應；(4)無法糾正凝血機制障礙和出血傾向；(5)非骨質疏松性急性創傷性骨折。

2 治療方法

所有患者入院后臥床休息、止痛等對癥處理，常規查體、實驗室檢查及X線、CT、MRI等影像學檢查，常規禁食、禁水、備皮等，專業醫師對患者進行手術耐受力評估，對精神緊張的患者可適當給予鎮痛催眠藥物。

兩組均取仰臥位，在局部麻醉下采用單側入路術式；常規鋪巾消毒后在C型臂X線機透視下定位傷錐錐弓根皮膚為進針點，沿定位點置入穿刺針，透視下確定穿刺針位于傷椎體椎弓根內，在椎體前1/3處后拔出穿刺針芯后插入導針并退出穿刺針，然后進一步操作。

PVP組：C型臂X線機透視確保穿刺位置良好后，于椎體前1/3處緩慢向椎體內注入拉絲期的骨水泥(意大利Tecres S.P.A公司生產)，待骨水泥硬化后退出工作套管。

PKP組：采用與PVP組相同的方法建立工作通道，于椎體后1/3處插入工作套管，經工作套管置入骨鉆，透視確保骨鉆至椎體前臂2～3cm處，取出骨鉆并植入球囊，注入碘海醇造影劑，待球囊擴張良好(壓力在20～40bar)、椎體高度復位滿意后退出球囊，透視引導下逐漸推入拉絲期骨水泥(意大利Tecres S.P.A公司生產)，待骨水泥硬化后退出工作套管。抽出造影劑后擴張壓縮的椎體，拔出球囊后注入骨水泥。

兩組患者術后采取同樣的處理方案，即術后仰臥2h，常規心電監護12h，預防性使用抗生素2d，術后第2天開始常規下地活動，嚴格預防感染、血腫等不良反應的發生；患者出院后繼續常規治療骨質疏松。所有患者術后至少隨訪12個月，每3個月患者回院復查一次，隨訪內容包括觀察骨水泥情況、脊髓神經損傷情況及有無感染、血腫、疼痛等一般情況，同時評估兩組的治療效果。

3 觀察指標

手術情況：記錄兩組手術時間、骨水泥注入量、住院時間。療效指標：記錄兩組術前、術后3d，術后3、6及12個月VAS和活動能力，記錄兩組術前、術后3d及術后6個月的Cobb’s角[7]和椎體前緣高度[8]。VAS評分總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。活動能力總分1～4分，活動無明顯困難1分，活動需要輔助2分，坐立不能行走3分，只能臥床4分。安全性評價：記錄兩組住院及隨訪期間并發癥的發生情況。

4 統計學分析

結 果

1 兩組手術情況比較

PKP組手術時間、住院時間長于PVP組，骨水泥注入量多于PVP組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組傷錐椎體改善情況比較

術前Cobb’s角、椎體前緣高度PVP組與PKP組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，兩組術后3d、術后6個月的Cobb’s角顯著減小(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3d、術后6個月椎體前緣高度顯著增加，且PKP組高于PVP組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組手術前后VAS評分比較

PKP組術后3d的VAS評分高于PVP組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；其余各觀察時間的VAS評分PKP組與PVP組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組術后各觀察時間的VAS評分均低于術前，組內與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組手術前后活動能力評分比較

PVP組各觀察時間點的活動能力評分與PKP組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組術后各觀察時間點的活動能力評分均低于術前，組內與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

5 兩組并發癥發生率比較

PKP組發生骨水泥滲漏1例，慢性疼痛3例，鄰近椎體壓縮性骨折2例，并發癥發生率17.14%(6/35)；PVP組發生骨水泥滲漏5例，神經根疼痛1例，慢性疼痛2例，并發癥發生率19.51%(8/41)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.873，P=0.462)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組Cobb’s角、椎體前緣高度改善情況比較

組內與術前比較：*P<0.05

表3 兩組手術前后VAS評分比較分)

組內與術前比較：*P<0.05

表4 兩組手術前后活動能力評分比較分)

組內與術前比較：*P<0.05

討 論

OTCF患者主要以老年人為易發群體，目前臨床上治療OTCF的方法較多，如臥床休息、佩戴支具和藥物鎮痛等非手術治療，傳統手術治療(釘棒內固定)和微創手術治療(PVP和PKP)[9]，臨床上一般不建議采用非手術治療。釘棒內固定是治療OTCF的傳統術式，該術式雖能緩解患者的疼痛，取得一定的療效，但手術創傷較大、費用較高，且常發生內固定植入物松動而導致手術失敗[10]，因而其并不是治療OTCF最理想的術式。隨著微創技術的發展，椎體成形術(PVP和PKP)普遍應用于OTCF的臨床治療，與傳統術式比較具有手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，被認為是目前治療OTCF最有效的術式[11]。然而，隨著PVP和PKP在臨床上的廣泛應用，關于二者孰優孰劣的爭議也越來越大，而目前學界關于兩種術式的系統性對比研究較少。

本研究中，較PKP而言，PVP具有手術時間短、術后恢復較快、骨水泥用量較少等優點，其原因主要是因為PVP操作簡便，體位復位后可直接進行骨水泥高壓注射，而PKP需依賴球囊擴張作用，這與既往研究具有一致性[12]。從椎體恢復情況方面看，兩組術前Cobb’s角、椎體前緣高度比較差異不明顯，術后3d、術后6個月PVP組Cobb’s角與PKP組比較差異不明顯，術后3d、術后6個月與術前比較，兩組Cobb’s角顯著減小，椎體前緣高度顯著增加，PKP組術后3d、術后6個月椎體前緣高度顯著高于PVP組。這說明對老年輕中度OTCF患者的臨床治療，PVP和PKP兩種術式治療OTCF均能獲得良好的Cobb’s角恢復效果，且二者的效果相當，但PKP組椎體前緣高度恢復優于PVP組。其原因可能是因為PKP通過球囊擴張作用，可直接機械地達到恢復椎體高度的作用，而PVP通過體位復位直接高壓注射骨水泥，骨水泥可較好地分散到骨折微小裂隙中，對Cobb’s角恢復效果理想，對椎體前緣高度恢復也有一定的作用，但椎體前緣高度恢復效果不如PKP。然而有研究表明[13]，OTCF患者的臨床治療中，椎體高度過度恢復會加大再次骨折的風險。從疼痛緩解效果方面看，PKP組術后3d的VAS評分高于PVP組；兩組術后各觀察時間的VAS評分與術前比較顯著降低。這說明，兩種術式均可顯著緩解OTCF患者的疼痛，其原因是OTCF患者的疼痛發于椎體的微小骨折，在椎體機械應力或椎體內炎癥反應變化時疼痛程度增加，而注入骨水泥可加骨折裂痕，減少與負載相關的機械應力，從而減輕疼痛，兩種術式均可以發揮這種效果[14]；而PKP術后3d的VAS評分高于PVP，可能是PKP操作造成。從術后椎體功能恢復方面，PVP組各觀察時間點的活動能力評分與PKP組比較差異不明顯；兩組術后各觀察時間點的活動能力評分與術前比較顯著降低。表明兩種術式均可獲得良好的椎體功能恢復，其原因可能是因為兩者均能獲得較理想的椎體恢復，緩解疼痛，這與既往研究[15-16]基本一致。從安全性方面看，兩組并發癥總發生率比較差異不明顯，表明兩種術式治療老年輕中度OTCF的安全性相當；需要指出的是，PVP組發生骨水泥滲漏5例，而PKP組僅1例，但PKP組發生鄰近椎體壓縮性骨折2例，其原因可能是PKP椎體復位過程中勢必造成空腔，空腔周邊疏松骨質被壓縮后有利于防止骨水泥滲漏，但亦可能引起骨小梁斷裂。

本研究從手術一般情況、椎體恢復情況、疼痛緩解情況、椎體功能恢復情況及安全性等方面比較了PVP與PKP治療老年輕中度OTCF患者的優劣，表明兩種術式各有優劣，但研究中樣本量較小，有待大樣本量的研究進一步證實。另外，本研究中排除了陳舊性骨折患者，對于這兩種術式治療陳舊性OTCF的效果比較尚需開展專題探討。