10例肺結節病的影像分析

田祖銀

【摘要】目的：提高對肺結節病的認識，探討肺結節病的臨床特點及診治方法。方法：分析10例肺結節病患者的臨床資料。結果：平均發病年齡43歲，女性多于男性；臨床表現無特異性；胸部影像學檢查是早期診斷的重要手段，纖維支氣管鏡肺活檢及外周淋巴結活檢陽性率高。結論：PPD試驗有助于診斷。確診依賴病理學檢查。結節病臨床表現多樣，關健是提高診斷意識，盡早行組織病理學檢查以明確診斷。糖皮質激素有一定療效，必要時可加用免疫抑制劑。

【關鍵詞】肺內結節；影像學；診斷

【中圖分類號】R715 【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2018）11-245-01

1 資料和方法

1.1 患者資料

10例患者年齡20-52歲，其中男4例、女6例；20-40歲7例，男3例、女4例；41-52歲3例 其中男1例、女2例。10例全攝x線胸部正側位及ct檢查.

1.2 檢查方法

X線正側位攝片（高千伏及常規條件）ct檢查。

2 結果

2.1 臨床表現

7例有肺部癥狀，主要臨床表現：咳嗽、咯血、胸痛及胸悶等，1例有非特異性癥狀，發熱、疲憊無力、體重下降，2例無臨床癥狀及體檢發現。

2.2 影像學檢查

胸部X線檢查：肺內結節的首要發現，主要表現為肺門及縱膈伴肺部浸潤病變及結節，單純肺門或伴縱膈淋巴結腫大。4例有肺門及縱膈淋巴結腫大及肺部斑片狀及小結節密度增高影，3例雙側肺門淋巴結腫大，1例單側肺門淋巴結腫大，2例肺門及縱膈淋巴結腫大，10例中有1例伴發夏科氏骨關節病。CT檢查： 10例均CT檢查，4例伴有肺部間質病變，2例存在并發癥。

2.3 纖維支氣管鏡檢查4例。

2.4 病理學診斷

4例纖維支氣管鏡活檢，6例淋巴結活檢。

3 討論

3.1 肺結節病的原因

結節定義為。>3cm為大結節，>1cm為小結節，<1cm為微結節，<3mm為粟粒型結節。

按照結節的不同大小將結節分組，有利于不同疾病的鑒別診斷。肺內多發結節為1-2mm的粟粒大小病灶，可見于粟粒型肺結核、肺泡微石癥、肺泡癌、過敏性肺炎、轉移性肺癌。其中粟粒型肺結核、過敏性肺炎較常見。1cm左右大小的結節可見轉移性腫瘤，炎性反應、結核淋巴瘤、結節病，其中以轉移瘤及炎性反應多見。當結節大小在3-5mm時，可見于結節病、結核、肺炎、轉移瘤、肺泡癌、及矽肺，其中以肺炎、轉移瘤及肺泡癌較多見。

3.2 病理和發病機理

結節病為非干酪性肉芽腫是本病的病理學特征。病程進行緩慢，輕者可無癥狀。急性發病伴結節性紅斑者可自發消退傾向，慢性發病者常導致進行性嚴重肺纖維化。結節病的初發病變為肺泡炎及淋巴結炎，繼而形成局部肉芽腫，結節病肉芽腫為非干酪樣變，兩側肺門淋巴結腫大。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消退。結節病可發生于任何年齡，但多見于20-40歲，女性較多。早期可無癥狀，有時有咳嗽、偶爾少量咯血、發熱、盜汗、及胸悶乏力。約四分之一病例有眼或皮膚病變。實驗室檢查Kveim試驗陽性，ACE（血管緊張素轉化酶）升高，血、尿鈣值升高。

3.3 影像表現

① X線表現

A 胸腔內淋巴結病變 75%-85%結節病患者有胸腔內淋巴結病變，半數為唯一的異常表現。70%為雙側對稱性肺門淋巴結腫大狀如土豆樣改變，為本病的典型表現，或伴有單側或雙側縱膈淋巴結腫大，僅有1%-3%的結節病可出現單側肺門淋巴結腫大，腫大的淋巴結不壓迫大的血管。其影像表現可分為以下幾期：0期 屬于早期結節病的肺泡炎階段，肺部表現陰性，約占5%-10%；I期 僅兩側肺門或/和縱膈淋巴結腫大，肺內無實質病變，約占50%；IIA期 僅兩側肺門或/和縱膈淋巴結腫大伴肺內實質性病變，約占50%；IIB期 僅有肺實質病變而無胸腔淋巴結腫大，約占25%。

B 肺部病變 60%胸部結節病患者有肺部病變，且多發生在淋巴結病變之后。

（a）網狀結節病變：為最常見肺部病變，表現為兩肺彌漫性網狀結節病變。

（b）纖維性病變：肺部病變持續2年以上者為纖維化病變。纖維化病變者易繼發肺大泡及支氣管擴張；肺不張、氣胸、空洞 及肺動脈高壓及肺心病。

（c）慢性肺泡性病變：表現為圓形病變，直徑1.0cm-1.5cm病變密度基本均勻，，單發者類似肺內良性腫瘤及周圍性肺癌，多發者類似轉移瘤。

（d）肺門模糊：部分病例在肺門淋巴結開始縮小后消退中病變從肺門向肺野延伸移行，使肺門結構模糊不清，稱為肺門模糊?？蓮姆我耙粋认飪蓚劝l展，但肺尖及肺底少見或無。

C 骨骼 骨骼病變較少見，一般僅見于手、足小關節類似夏科氏關節病。

D 胸膜病變 可能臟層胸膜及壁層胸膜廣泛受累。肥厚的胸膜為非干酪性肉芽腫。

② CT表現 肺結節病HRCT分典型和不典型表現：

淋巴結腫大：肺門及縱膈雙側對稱性淋巴結腫大，邊界清楚。結節：微結節（直徑<1.0cm，邊界清楚，雙側），大結節（直徑>3.0cm，融合）。淋巴擴散：沿支氣管血管周圍、胸膜下、小葉間隔擴散。纖維化改變：網狀致密影，結構扭曲變形，牽拉支氣管及細支氣管擴張，體積減小。雙側肺門周圍高密度影，肺實質異常改變為中上肺顯著。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 肺門結核，結核年齡多數<20歲，常有低度中毒癥狀，結核菌素反應陽性，痰中查到結核桿菌，影像表現一般為單側或雙側肺門淋巴結腫大，有時鈣化。結節病上述表現陰性，痰中查不到結核桿菌，而Kveim陽性。大多數結節病為雙側肺門對稱性淋巴結腫大，結節病肺門淋巴結鈣化具有典型蛋殼樣變。

3.4.2 何杰金氏病為一種T細胞疾病，臨床主要表現為先有頸部及鎖骨上窩淋巴結腫大，然后不對稱性縱膈淋巴結腫大，淋巴結腫大前縱膈較后縱膈腫大多見，而結節病淋巴結腫大多對稱性且多雙側縱膈腫大，Kveim陽性。

3.4.3 非何杰金氏病來源于干細胞、網織細胞淋巴細胞及淋巴母細胞，多數為B細胞。影像表現多為單側縱膈淋巴結腫大，即使是雙側多為不對稱性腫大，，后縱膈多余前縱膈，，到晚期才有肺門淋巴結腫大，且大多數是縱膈淋巴結大于肺門淋巴結而肺結節病是肺門淋巴結大于縱膈淋巴結腫大。

3.4.4 轉移性腫瘤 多有原發灶，單側肺門和 / 或縱隔淋巴結增大，CT 發現原發灶或根據病情變化快、癥狀多不難鑒別。

3.4.5 肺癌性淋巴管炎：可使支氣管、血管束、小間隔出現串珠狀增厚，但癌性淋巴管炎的小結節影多為光滑小圓形，而結節病的小結節是不規則形，同時結節病的纖維病變可造成肺結構的變形。