1例食道癌術后并發吻合口瘺的護理體會

倪麗華

【關鍵詞】食道癌； 并發癥； 吻合口瘺； 護理

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2018）11-148-01

食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發地區之一，占中國癌癥死因第2位[1]。吻合口瘺是食道癌術后最嚴重的并發癥之一，也是術后患者死亡的主要原因。隨著食管外科技術的提高和預防吻合口瘺經驗的積累，吻合口瘺的發生率和病死率明顯降低。我科在2017年7月收治一例食道癌患者術后發生吻合口瘺，經嚴密觀察，積極治療及認真落實各項護理措施后康復出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男性，63歲，因“進食固體食物哽噎感2月，伴胸骨后隱痛不適，有進行性吞咽困難”，查胃鏡示：“食管MT”，于2017年7月日收治入院保守治療。完善各項術前準備后，于10月18日在全麻下行食管下段癌根治術，術中置胃管及空場營養管各1根，因麻醉復蘇期間氧飽和度低，術后帶氣管插管入ICU治療，醫囑予禁食、胃腸減壓、抗感染、止血、制酸、營養支持、呼吸機輔助通氣等對癥治療。予輸注紅細胞懸液、血漿、白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。10月25日患者高熱、胸悶、氣促、胸腔引流管引流出渾濁液體，B超示：胸腔積液增多，結合臨床體征醫生診斷為吻合口瘺。經積極治抗感、糾正貧血和低蛋白血癥、補充營養、胃腸減壓和胸腔引流等治療，于12月7日拔除氣管插管，12月14日康復出院。

2 護理措施

2.1 病情觀察

①觀察體溫的變化，患者體溫突然升高，可高達40℃，持續不退，因此，術后體溫正常繼而又出現不明原因的高熱，應警惕吻合瘺的發生，及早發現，及早治療。（患者煩躁不安，心率加快，呼吸淺促，血壓有下降趨勢，有休克早期表現。予密切觀察神志變化、監測心率、血壓、呼吸情況及尿量的變化，做好對癥處理、并積極抗休克治療。（輔助檢查：檢測血氣分析、生化等檢查，血常規白細胞計數明顯升高，氧分壓、血氧飽和度下降；胸部X線、B超檢查。

2.2 引流管護理

2.2.1 胸腔閉式引流管的護理

保持患者胸腔引流管通暢，避免管路扭曲、折疊，固定妥善，并預留出能方便患者翻身的長度，防止翻身時管道拉扯脫落。定時擠壓胸管，防止引流液堵塞導管，每天更換胸腔引流瓶，嚴格無菌操作，觀察引流液的色質量并做好記錄。胸腔引流液能較早反映病情變化，一旦吻合口瘺發生，胸腔引流液明顯增多，顏色呈微黃色或暗紅色，且有不同程度的渾濁，有時可出現纖維物質和食物殘渣。患者術后第7天，胸管引流出黃色渾濁液體，質稠厚，給予患者半臥位，以利于引流，使感染局限，引流管放置10天后，引流液顏色由深逐漸變淺，繼而轉為清白，且病人全身感染癥狀好轉，體溫正常，預示吻合口即將愈合，引流管放置14天后拔管。

2.2.2 胃腸減壓護理

保持胃管通常，妥善固定胃管，防止牽拉脫出，保持有效負壓。嚴密觀察引流液顏色、性狀、氣味以及引流量，并準確記錄。胃液中含有大量蛋白酶和鹽酸，對瘺口有明顯的腐蝕作用，故必須胃腸減壓引流胃液，同時還可減輕胃壁張力，有利于吻合口愈合[2]。告知患者及家屬胃管對疾病恢復的重要性，切忌自行拔除。胃管脫出后應嚴密觀察病情，切忌再盲目插入，以免戳穿吻合口[3]。

2.2.3 空腸營養管的護理

空腸營養管是早期營養的常用途徑之一，在行空腸營養灌注前應向患者及家屬解釋操作目的，并交代一定要保護好營養管，以免誤拔。營養灌注是熱卡不低于2000kCal。灌注應勻速灌注逐漸加量，同時注意勿將空氣注入以免造成腹部不適，灌注期間要經常巡視，及時對患者胃腸功能進行評估，監聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況，控制營養液的輸注速度和量[4]。如營養液較稠厚，持續灌注時需3-4h溫開水沖管，防止管道堵塞。

2.3 呼吸道護理

保持室內溫度和濕度為適宜狀態。患者氣管插管，并接呼吸機輔助通氣。予半臥位，做好口腔護理每日3次，保持口腔清潔。予翻身拍背，促進痰液排出。保持插管刻度準確不移位，及時吸凈呼吸道和口鼻腔分泌物，做好氣道濕化，痰多粘稠可加強霧化吸入，使用呼吸機時做好呼吸機護理，觀察呼吸機運作情況，做好呼吸機管道的消毒，及時加注濕化水，同時觀察胸廓起伏情況以及呼吸頻率等，是否有人機對抗，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。

2.4 飲食護理

術后依據循序漸進的原則，從少量飲水—半量流質—全量流質鼻飼轉變，在吻合口愈合后才將鼻腸管拔除，并對患者進食后的反應做密切觀察，包括有無胸悶、胸痛、咳嗽等吻合口瘺的癥狀，有無嘔吐、惡心、燒灼感，若有上述癥狀時需立即采取措施進行治療和護理。

2.5 心理護理

患者行食道癌手并發吻合口瘺，創傷大、病程長，加上經濟負擔重等因素，易發生焦慮、恐懼、甚至絕望等不良情緒，抵抗治療，護士根據實際情況耐心疏導，做好健康教育，教會患者必要的心理調節，鼓勵患者，使其保持積極的心態配合治療，以達到預期康復目標。

2.6 預防并發癥護理

患者在并發吻合口瘺后消耗過于嚴重，易發生低蛋白血癥，延緩了傷口愈合，術后積極抗感染是重要的護理內容之一，做好口腔護理，預防口腔感染，術后加強四肢運動，以促進胃腸蠕動，防止靜脈血栓形成。

3 體會

吻合口瘺是食道癌術后一種嚴重的并發癥，處理起來不僅治療時間長、創傷大、費用高，還給患者帶來巨大的身心創傷，故積極預防是降低本病發生率的關鍵。患者一旦并發吻合口瘺，其愈后與術后護理質量有著直接相關性，對患者生命體征進行密切觀察，重視心理護理，提高基礎護理質量，進行有效的胸腔引流，保持胃管通暢并給予充足的營養支持，有效應用抗感染藥物，對患者進行合理科學的飲食指導，明顯提高了治愈率，使死亡率降低，具有十分重要的臨床意義。

參考文獻：

[1] 吳在德，吳肇汗.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：349.

[2] 袁秀玲，食管癌根治手術后并發吻合口瘺5例分析與護理[J].中外醫學研究，2011，9（14）：73.

[3] 李樂之，路潛.外科護理學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2017：361.

[4] 李曉紅，劉麗穎，李媛媛.鼻胃管與鼻腸管在神經外科重癥患者中聯合應用的護理[J].護士進修雜志，2013，28（2）：139.