精細(xì)個體化131I治療Grave's病合并胸腺增生的療效觀察

李堯梅 焦小玲 周 朋 王 朋 李加寧 季志文

（徐州市礦山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221000）

Grave's 病作為一種自身免疫性甲狀腺疾病，常與其他自身免疫性疾病同時存在，如甲狀腺相關(guān)性眼病、白癜風(fēng)、脛前黏液性水腫等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥部分合并有胸腺增生，而良性胸腺增生是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的特征性表現(xiàn)之一，且胸腺增生在針對甲亢進(jìn)行治療后會退化變小，但由于對此病認(rèn)識不足，臨床上常被誤診為胸腺腫瘤或其他惡性腫瘤，進(jìn)行手術(shù)切除情況仍時有發(fā)生。國外有關(guān)此類疾病的報道中約半數(shù)是發(fā)生在行胸腺腫塊切除術(shù)后，國內(nèi)報道者更少。本研究旨在觀察131碘治療Grave's 病甲亢的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年至2017年本院收治的7例Grave's 病合并胸腺增生的患者作為研究對象。其中，男性3例，女性4例，年齡23～38歲，平均年齡29歲，甲狀腺質(zhì)量22.39～163.44 g，平均質(zhì)量62.75 g，病程1月～4 年，合并周期性麻痹4例，肝損2例，粒細(xì)胞減少癥1例，突眼1 例，眼肌型重癥肌無力1例，抗甲狀腺藥物治療6～24 個月。本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

針對131碘（131I）給藥劑量，在傳統(tǒng)計算方法上通過調(diào)整校正系數(shù)（μ），使劑量精細(xì)化、個體化。患者口服131I劑量（MBq）=甲狀腺質(zhì)量（g）×每克甲狀腺組織期望給予131I劑量2.59 MBq×μ/24 h或最高攝131I率，根據(jù)患者的年齡、病程、ATD用藥史、并發(fā)癥、手術(shù)史、甲狀腺的質(zhì)量、質(zhì)地、有效半衰期等因素調(diào)整校正系數(shù)μ，計算結(jié)果由2名主治及以上醫(yī)師審核，采用精細(xì)個體化方案決定131I 用量。

1.3 隨訪及療效判斷

每個患者均隨訪半年以上，最長4年，甲亢治療療效依據(jù)2013版中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會《131I 治療格雷夫斯甲亢指南》進(jìn)行判定。胸腺大小的測定，以CT軸位圖像相同層面測量胸腺組織最大左右徑和前后徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

131I 治療后療效結(jié)果：完全緩解5例，部分緩解1例，甲減1例，均可認(rèn)為131I 治療有效。治療前后FT3、FT4水平均比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

治療前后TSH及TRAb水平變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后胸腺亦明顯縮小，縮小34.2%～52.4%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2及圖 a、b。

表1 131I治療前后甲功變化比較（±s）

表1 131I治療前后甲功變化比較（±s）

時間 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（uIU/mL） TRAB（IU/L）治療前 24.7±14.5 46.0±20.5 0.008±0.002 24.2±6.4治療后 5.85±3.2 17.2±11.2 4.8±6.9 20.6±10 t 3.32 2.71 -1.36 -0.528 P 0.02 0.04 0.22 0.62

圖a 治療前胸部CT斷層圖像示胸腺體積增大，前后徑×左右徑：18.36 cm2；圖b治療后胸部CT斷層圖像胸腺體積明顯縮小前后徑×左右徑：8.74 cm2。

3 討論與結(jié)論

自1914年Halsted報道甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者胸腺的特征性改變以來[1]，此類患者陸續(xù)有報道。陳金城[2]曾于2001年提出過甲狀腺功能亢進(jìn)合并胸腺增生的問題。Muraka-mi等[3]通過CT追蹤動態(tài)觀察Grave's 病即毒性彌漫性甲狀腺腫患者胸腺影像學(xué)變化的報道，發(fā)現(xiàn)Grave's病患者的胸腺體積及密度均較正常對照組高，經(jīng)抗甲狀腺治療后，其大小及密度均下降，同時伴有TSH受體抗體（TRAb）的減少。關(guān)于Grave's 病合并胸腺增生患者的治療，我國大多數(shù)學(xué)者傾向于以治療Grave's 病為主。陳衛(wèi)文等[4]提出甲狀腺素的增多或減少能促進(jìn)胸腺的增生或萎縮，良性胸腺增生可能是甲狀腺功能亢進(jìn)的一個直接后果，而胸腺增生則可隨Grave's 病的好轉(zhuǎn)而痊愈。此外，文獻(xiàn)報道有多例Grave's 病合并胸腺增生的患者資料[5-7]，亦支持此觀點。周全等報道發(fā)現(xiàn)1例在未經(jīng)抗甲狀腺治療的情況下，行胸腺切除，不僅未能改變肌無力的癥狀，并且術(shù)后不久即出現(xiàn)胸腺增生復(fù)發(fā)及甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀體征的表現(xiàn)。該研究結(jié)果有力說明甲狀腺激素水平與胸腺增生之間的關(guān)系，與本研究結(jié)果中經(jīng)131I 治療后，F(xiàn)T3、FT4水平下降，增生的胸腺體積亦明顯縮小相一致，但未涉及甲狀腺相關(guān)抗體的研究。本研究中結(jié)果提示TRAb及TSH水平的變化與胸腺增生并無明顯關(guān)系，與Muraka-mi研究結(jié)果不同，可能與樣本量過少、隨訪時間較短有關(guān)[8]。

筆者認(rèn)為，131I 治療Grave's 病是盡早治愈成人甲亢的首選方法，在臨床應(yīng)用中已被廣泛采用。Grave's 病合并胸腺增生時，131I 治療可以作為首選治療方法，盡快控制甲亢的進(jìn)展，緩解甲亢癥狀及并發(fā)癥。隨著甲亢癥狀的緩解，對于控制胸腺增生，縮小胸腺體積，減少針對胸腺的非必須創(chuàng)傷性檢查具有重要臨床價值。

表2 7例患者治療前后胸腺大小比較（cm2）