早期顱骨修補治療腦外傷后顱骨缺失的臨床效果

朱揚清 黃傳俊 鄒 煜 張 衛 金 浩

（江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院神經外科，江蘇蘇州 215200）

腦外傷是一種顱腦受嚴重外力所致損傷。外傷后繼發腦疝，行去骨瓣減壓手術是挽救患者生命的一種有效手段[1-2]，但也給患者帶來危害。患者度過顱內高壓危險期后，維持正常顱內壓，減小顱內壓波動，降低顱骨缺失部位的繼發性腦損害，顱骨修補尤為重要。顱骨修補的最佳時機仍然存在一定的爭議。一般臨床認為對于腦外傷后去骨瓣減壓患者，最適合的手術時間為首次減壓后3～6個月，但是去骨瓣減壓術后時間過長常常伴嚴重粘連情況。本研究探討早期行顱骨修補術治療腦外傷顱骨缺失的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年6月本院收治的84例腦外傷患者作為研究對象，隨機分為兩組，各42例。觀察組中男性26例，女性16例；年齡24～61歲，平均年齡（42.2±3.2）歲；致病原因：車禍致傷30例，高空墜落致傷8例，跌傷4例。對照組中男性25例，女性17例；年齡22～60歲，平均年齡（41.7±3.1）歲；致病原因：車禍致傷28例，高空墜落9例，跌傷5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）臨床病歷資料完整。（2）患者均采取顱骨修補手術治療。排除標準：（1） 臨床病歷資料不完整；（2）合并嚴重心肝腎器官損傷的患者。按照顱骨修補時間分為早期組（＜2月）即觀察組與延期組（＞3月）即對照組，根據入院時格拉斯哥評分、損傷嚴重程度，第1次手術術中所見及減壓情況、治療強度、骨窗缺失面積、性別、年齡進行1∶1無統計學差別配對。

1.2 方法

對照組患者在去骨瓣減壓術后大于3月后給予行顱骨修補術治療。

觀察組在去骨瓣術后2個月內行早期顱骨修補術治療。兩組手術方法均為：術前應用CT重建技術根據顱骨缺失范圍定制顱骨鈦網，患者在全麻下，按原手術切口切開頭皮，自帽狀腱膜下間隙分離皮瓣，并翻轉皮瓣，顳部將顳肌與假膜（硬膜）間隙分離顳肌，翻轉顳肌，保護假膜（硬膜）的完整性（若假膜破損行修補），距骨窗緣0.5～1.0 cm切開顱骨骨膜，剝離骨膜，暴露顱骨，徹底止血后，將術前塑形的顱骨鈦網，應用配套自攻鈦釘進行妥善固定于骨窗緣。將硬膜無張力懸吊于鈦網上，鈦網外置引流管一根，分層縫合顳肌、皮膚。在術后給予患者抗生素以預防感染，在術后48 h內拔除引流管，10 d后拆線。

表1 兩組患者Fugl-Meyer、ADL評分比較（x±s）

1.3 觀察指標

治療前后，采用運動功能量表（Fugl-Meyer）、日常生活能力（ADL）評價患者的運動能力及日常生活能力，兩個量表總分為100分，得分越高表明患者運動及日常生活能力越佳。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后，兩組患者Fugl-Meyer、ADL評分均明顯提高，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討論與結論

本研究發現早期顱骨修補治療顱骨缺失效果愈后明顯好于對照組，因顱骨缺失導致腦血管受壓變形扭曲，腦血管管腔變細，腦灌注不足，腦細胞缺血缺氧，腦細胞代謝障礙，腦組織萎縮，腦功能下降[3-4]，早期顱骨修補在患者度過了腦水腫，顱內高壓期后及時地恢復了骨性顱腔的完整性，恢復了顱腔解剖學結構，解決了大氣壓直接作用于皮瓣壓迫腦組織，緩解了對腦組織及腦血管的壓迫，改善了腦供血及促進了靜脈回流，使腦灌注得到改善，從而改善腦供氧，改善腦細胞代謝及腦、神經生理功能，促進患者感覺、運動、認知、智力等改善與恢復。Winkler[5]等報道證實顱骨修補后患側大腦中動脈與頸內動脈紊亂的血流動力學得到顯著改善。周厚杰[6]等報道早期顱骨修補，TCD顯示腦血流改善良好，神經功能恢復更好。李鑫[7]等通過SPECT研究發現顱骨修補術后局部腦血流量明顯好于術前腦血流量，術后葡萄糖代謝明顯增強。以上證據均表明早期顱骨修補能夠改善腦供血，促進神經功能恢復[8]。早期顱骨修補及時解決了顱骨缺失狀態下腦組織隨體位改變反復移位，避免了腦血管反復扭曲，緩解了體位改變所致的繼發性損害。對于顱骨缺失越大的患者，后期低顱壓越明顯，骨窗中央凹陷越深，延遲顱骨修補，人為地延長了低顱壓持續性對患者的危害。

綜上所述，針對腦外傷去骨瓣減壓術患者，在無禁忌癥的前提下早期行顱骨修補手術對改善患者的運動功能及日常生活能力，提高患者生存、生活質量，可獲得良好的治療效果。