中醫綜合治療腎虛督寒型強直性脊柱炎的臨床療效

李曉玲 趙恒立 宋志超 汪海玥 齊文蓉 楊 峰 張妍研 齊麗麗 盧 瑤

（煙臺市中醫醫院風濕病科，山東煙臺 264001）

強直性脊柱炎（ ankylosing spondylitis，AS）起病隱匿，骶髂關節最先受累，發病自下而上，最終導致整個脊柱僵直變形。炎癥可累及滑膜和軟骨以及肌腱、韌帶附著于骨的部位，常引起纖維性和骨性強直[1]，為難治性疾病[2]。本病屬于中醫學“骨痹”“腎痹”“大僂”“腰痛”等范疇。《證治準繩·腰痛》云: “有風、有濕、有寒、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積、皆標也、腎虛，其本也。”所以腎虛是本病發病的根本，風、寒、濕、熱、瘀血等痹阻肢體、經絡是標實的表現[3]。西醫應用非甾體抗炎藥僅在早期可減輕疼痛，但停藥易反復，且胃腸損傷大；而DMARDs藥物的治療效果并不理想，且該類藥物用藥時間長，可能導致的胃腸刺激、造血抑制、肝腎損傷等不良反應亦較多見；雖然臨床上生物制劑治療活動性AS的療效肯定，可明顯改善癥狀，但價格昂貴。即使能接受，也需排除結核、肝炎及對該藥過敏的患者，且用藥后感染機率增加，患者需定期排查結核、肝炎等。中醫藥內服、外治在本病的早期治療中起效快、價格適中、毒副作用小、療效顯著、患者易于接受等優勢逐漸在臨床上體現。對于早期腎虛督寒型AS療效尤為顯著。近代醫學在診療方面貫穿“早診斷、早治療、注重防護”的理念，中醫也提出“上工治未病”，任何疾病的早期治療都最為關鍵。本研究旨在探索能早期控制AS的有效方法，為患者減輕病痛的折磨。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年10月本院收治的61例以典型腰骶部疼痛為主要表現的早期腎虛督寒型AS患者，隨機分為對照組（31例）和治療組（30例）。所有患者均符合1984 年修訂的紐約標準條件。

納入標準：（1）符合西醫診斷標準，且為早期確診患者；（2）符合腎虛督寒中醫分型標準；（3）年齡 18 ～ 40 歲；（4）自愿參加臨床研究并簽署知情同意書；（5）病情處于活動期: 病情活動的判斷標準為AS疾病活動性指數（BASDAI）≥ 4，脊柱痛評分≥ 4；（6）未曾使用 DMARDs藥物、生物制劑；曾使用非甾體類抗炎藥物者，需停藥至少2周后可入選。

排除標準：（1）妊娠哺乳期的女性患者；（2）其他血清陰性脊柱關節病；（3）疾病晚期脊柱僵直畸形患者；（4）合并急性眼炎需用激素治療者；（5）合并心、腦血管病，肝腎及血液系統等嚴重疾病者。

1.2 方法

根據患者來就診的時間開始計算，以每4周為一個觀察、測量時間。對照組采用口服氯諾昔康分散片和柳氮磺胺吡啶片控制病情。治療組采用口服氯諾昔康分散片及補腎強督湯內治并聯合督灸外治。（1）觀察兩組治療4、 8 及12周后療效比較。（2）觀察兩組停用氯諾昔康分散片4周后病情變化。

（1）補腎強督湯組成：熟地30 g，補骨脂 20 g，狗脊30 g，鹿角膠 10 g，骨碎補 20 g，杜仲 20 g，淫羊藿 15 g，千年健 15 g，土鱉蟲 15 g，蘇木 15 g，羌活 15 g，獨活 15 g，蜈蚣 2條，制川烏6 g，白芍 20 g，甘草 6 g。水煎服，1劑/d。（2） 氯諾昔康分散片：8 mg（1 片）/次，2 次 /d。（3）柳氮磺胺吡啶片：1.0 g（4粒）/次，2次/d。（4）督灸操作方法：首先，患者裸背俯臥于床上，醫生沿大椎穴至腰俞穴處用碘伏自上而下皮膚消毒3 遍；其次，涂抹生姜汁，以局部皮膚濕潤為度；然后自上而下均勻撒上督灸粉（麝香、肉桂、斑蝥等藥物研粉按比例調用），再敷以桑皮紙，將生姜泥鋪于桑皮紙上，在姜泥的上面放置艾柱，讓其自行燃滅，灸3 次后移去姜泥，取下桑皮紙，用濕毛巾擦凈藥泥，待自然起泡。次日在無菌操作下刺破水泡，使泡液自然流出，再以消毒干棉球按壓干凈，自然結痂、脫落。1次/周，4次為1療程。

1.3 觀察指標

主要指標7項：腫脹，疼痛積分（采用VAS水平視力表測定），附著點壓痛積分（0分無痛；1分觸按時訴痛；2分按壓時出現痛苦表情、畏懼、咧嘴、皺眉或哭喊；3分按壓時縮回關節、支撐動作或拒觸壓），中醫癥候積分（畏寒肢冷：0分無畏寒肢冷；1分畏寒時作，癥狀輕淺，持續時間短；2 分癥狀春夏輕，秋冬重，著衣量較常人為多；3分癥狀4 季均見，夏日著秋衣；倦怠乏力： 0分無倦怠乏力；1分癥狀時作，休息后好轉；2分癥狀持續存在，不耐勞作；3分癥狀持續存在，影響正常工作、生活；四末不溫、夜寐欠安、食欲減退、大便稀溏、小便清頻、汗出共6個癥狀，有則計1分，無則記0分），晨僵時間（就診前3天晨僵的平均時間以分鐘為單位），ESR，CRP。次要指標6項：指地距，Schober試驗，胸廓活動度，腰椎前屈、后伸及側屈方向的活動度。

表1 兩組治療前后各測量指標比較（±s）

表1 兩組治療前后各測量指標比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別 n 測量項 治療前 治療4周 治療8周 治療12周治療組30 指地距（cm） 30.33±10.91 15.33±9.85* 11.05±7.55* 10.64±5.61*30 Schober試驗（cm） 2.02±1.21 3.45±1.77* 4.01±1.15* 5.80±1.03*30 胸廓活動度（cm） 2.26±0.26 2.31±0.22 2.57±0.25 2.57±0.27 30 腰椎前屈活動度（°） 95.0±13.55 75.0±12.86* 70.0±9.36* 65.0±8.30*30 腰椎后伸活動度（°） 10.0±5.55 15.0±6.86* 20.0±6.36* 20.0±7.30*30 腰椎側屈活動度（°） 17.3±13.55 22.0±10.86* 27.0±8.36* 32.0±5.30*對照組31 指地距（cm） 29.97±11.85 22.33±9.77* 17.12±7.55* 13.64±7.22*31 Schober試驗（cm） 2.35±1.31 2.62±1.41* 4.08±1.17* 4.98±1.14*31 胸廓活動度（cm） 2.39±0.29 2.26±0.36 2.55±0.22 2.53±0.26 31 腰椎前屈活動度（°） 95.0±10.55 85.0±9.86* 75.0±9.25* 70.0±7.30*31 腰椎后伸活動度（°） 10.0±5.55 13.34±6.86* 15.0±6.36* 20.0±5.30*31 腰椎側屈活動度（°） 17.0±10.70 20.34±10.06* 25.0±9.51* 30.0±9.62*

1.4 疾病療效判定標準

顯效：7項主要指標至少4項改善≥70%，或6項次要指標至少4項改善≥70%；有效：7項主要指標至少4項改善≥30%，或6項次要指標至少4項改善≥30%；無效：未達到上述指標或加重。

癥候療效判定標準：顯效：中醫癥候積分減少≥70%；有效：中醫癥候積分減少≥30%；無效：中醫癥候積分減少不足30%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者中斷與脫落情況

本研究過程中，所有患者均無中斷及脫落。

2.2 兩組患者治療前后各測量指標比較

治療后，治療組指地距、Schober試驗等指標均較治療前有明顯改善；兩組胸廓活動度改變情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組腰椎在前屈、后伸及側屈方向活動度均顯著 優于治療前（P＜0.05），見表1。

氯諾昔康停藥4周后，治療組病情穩定，各測量值無變化；而對照組指地距較停藥前略增加，Schober試驗較停藥前略下降。中醫綜合治療組癥狀緩解更持久（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各測量指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后各測量指標比較（±s）

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

測量項 治療組 對照組指地距（cm） 10.64±5.61* 15.40±7.20 Schober試驗（cm） 5.80±1.03* 4.80±1.00胸廓活動度（cm） 2.57±0.27 2.53±0.26腰椎前屈活動度（°） 65.0±9.30 71.0±7.00腰椎后伸活動度（°） 20.0±7.30 20.0±5.30腰椎側屈活動度（°） 32.0±5.30 30.0±9.62

2.3 兩組患者疾病及中醫癥候療效比較

治療4周后治療組總有效率為90.00%，顯著高于對照組（80.65%，P＜0.05）；治療8周后治療組總有效率為93.33%，顯著高于對照組（83.87%，P＜0.05）。治療12周后治療組總有效率為93.33%，顯著高于對照組（87.10%，P＜0.05）。中醫綜合治療組起效更快，優勢更突出，停非甾體抗炎藥后療效亦穩定，見表3-6。

表3 兩組患者治療4周后療效比較[例（%）]

表4 兩組患者治療8周后療效比較[例（%）]

表5 兩組患者治療12周后療效比較[例（%）]

表6 兩組患者停用氯諾昔康分散片4周后療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者不良反應發生情況

治療期間，兩組患者均未出現生命體征異常。治療組未出現胃腸道及肝腎功、血常規異常；對照組出現肝損2 例，胃部不適2例，對癥治療后好轉。

3 討論與結論

AS發病隱匿，病程纏綿，致殘率高，西藥治療副作用大、價格昂貴，療效不佳或難以維持。為提高患者生活、生存質量，經過多年臨床研究及實踐，發現補腎強督治療大法，在臨床中有較好療效。李晚桂等研究提出督脈治療早期強直性脊柱炎，對改善患者的臨床癥狀有很大幫助且與口服柳氮磺吡啶相比，可以更有效地降低血清炎性細胞因子水平[4]。彭征程等研究指出用蠲痹湯聯合督灸改善強直性脊柱炎的癥狀，總有效率為93.3%[5]。張海軍等采用益腎通督湯并督灸治療強直性脊柱炎40例，顯著好轉13 例，好轉20例[6]。本研究采用臟腑經絡辨證相結合的學術觀點，通過內服補腎強督湯、外用督灸的綜合療法，根據臟腑經絡的聯屬關系，以內服中藥調節臟腑功能，外以循經論治的方法散寒除濕[7]。補腎強督湯以補肝腎、強筋骨為主，佐以祛風散寒除濕，溫經活血通絡。督脈總司人身諸陽，溝通周身經絡，在督脈上施灸，可以將藥物通過熱量的布散，沿經絡、腧穴直達病所，不僅可以振奮陽氣，鼓動氣血運行，還可以祛除寒濕，活血通絡，恢復督脈抗病祛邪功能，使經絡通、正氣盛、邪去而病解。崇桂琴等[8]研究證明督灸能升高腦內神經免疫肽，起到中樞性鎮痛作用；王昊等[9]研究發現可以下調病理升高的HLA-B27基因的異常表達，降低骨破壞，控制炎癥，平衡紊亂的免疫機能，修復畸形脊柱，調節NK細胞的活性，改善患者的生活質量。高巧霞[10]研究提出督灸聯合補腎祛寒化濕中藥有助于緩解強直性脊柱炎患者全身癥狀、體征，降低疾病活動度及提高肢體運動能力，明顯下調ESR、CRP和TNF-α、IL-6等炎性因子。

AS主要病機是腎督陽虛，風寒濕邪趁虛而入，導致氣滯血瘀、筋脈痹阻，脊柱關節失于濡養，最終骨質受損。所以內服補腎強督湯以補益肝腎、強筋健骨、散寒除濕、活血通絡，外用督脈灸療法通一身陽氣，化濕通絡、振奮元陽，內外合治，消補兼施，相得益彰。研究表明補腎強督湯聯合督灸較西藥治療AS起效快、療效好、癥狀改善持久，不良反應少，尤其對于早期患者優勢顯著，臨床上值得更加深入探索、研究。