不同鉸鏈位置對開放楔形脛骨高位截骨術不穩定側鉸鏈骨折的預防作用

王建，張娜

(棗莊礦業集團中心醫院創傷骨科，山東 棗莊 277800)

對于60歲以上有癥狀的膝關節內側間室骨關節炎(osteoarthritis，OA)頑固性患者，治療一般采用全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)，但對于較年輕患者的最佳治療方法仍存在爭議[1-2]。全膝關節置換術患者可選擇治療方法包括脛骨高位截骨術(high tibialosteotomy，HTO)或單髁膝關節置換術(unicondylar knee arthroplasty，UKA)。HTO包括：開放楔形脛骨高位截骨術(open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)和閉合楔形脛骨高位截骨術(closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO)。其中OWHTO具有操作方便，神經血管損傷少等優勢，加之近年來由于鎖定鋼板的引入，使得內側開放楔形脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎變得越來越普遍[3-7]。但該手術依然存在諸如側鉸鏈骨折、失矯和延遲愈合等問題。尤其與側鉸鏈骨折相關的不穩定性經常導致伴或不伴延遲愈合的失矯[8-9]。

以前側鉸鏈骨折被歸為外側皮質骨折或脛骨平臺骨折，但是該方法不能準確反映各類型骨折的解剖和生物力學特征[10-11]。Takeuchi等[8]根據骨折與上脛腓關節(superior tibiofibular joint，PTFJ)相對位置將其分為三類，I型骨折為穩定型，Ⅱ 型和Ⅲ型為不穩定型。近年來研究表明Ⅱ 型和Ⅲ型骨性并發癥發生率高。由于這些骨折往往發生在楔形被打開時，因此防止術中骨折及其后遺癥的關鍵在于確定最佳的鉸鏈位置。目前已有相關研究對鉸鏈位置進行討論，但不同研究之間存在相當大的異質性以及缺乏對損傷分類的一致性[9]。

在本研究中我們將探討不同類型的Takeuchi骨折與鉸鏈位置之間的關系，并確定恰當的鉸鏈位置以預防Ⅱ型和Ⅲ型骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年4月至2017年3月來我院行HTO的OA或骨壞死(osteonecrosis，ON)患者109例，其中87例(79.8%，87膝)女性和22例(20.2%，22膝)男性；年齡42～77歲，平均(65.8±7.2)歲。對OA患者采取Kellgren-Lawrence評分[12]，對ON患者采取Koshino評分[13]。109例均符合Nakamura[9]附加標準，實施OWHTO。術后6個月后分別對其進行CT檢查。

1.2 手術方法 患者取平臥位，采用椎管內麻醉，術中使用氣囊止血帶止血，截骨處留置引流管1 d。采用Staubli描述的方法[8]實施雙平面開放楔形脛骨高位截骨術。采用脛骨近端內側直切口，暴露脛骨平臺內側，于透視下利用2枚克氏針定位截骨位置，先行水平面截開脛骨后2/3，不截透，隨后自脛骨前1/3處斜向前上做冠狀面截骨。用骨刀撐開到位后利用撐開器固定，利用力線桿確保力線通過髖、膝、踝關節中心，對于OA患者，力線應當通過外側脛骨平臺62%～66%之間的位置。用TomoFix或TomoFix中小板固定，術中未使用骨替代物或移植物。術后第1天開始行膝關節被動活動。術后3個月若愈合良好可完全負重。

1.3 放射學評估 術畢以及術后1、3、6個月行膝關節前后及側位X線片。盡管Takeuchi骨折分型主要依據膝關節前后位片，但是對于脛腓關節而言，由于其關節表面傾斜，需采用50°內旋轉視圖，因此我們采用CT掃描對骨折類型以及鉸鏈位置與脛腓關節兩者之間的關系進行分析[14]。術后6個月進行CT掃描，層厚2 mm，包括平行于關節面的軸向位、矢狀位及冠狀位的掃描。通過X線片和CT掃描評估延遲愈合、失矯和過矯的程度。其中術后6個月以上骨折線仍持續存在稱為延遲愈合，術后6個月脛骨近端內側角(medial angle of proximal tibia，MPTA)若減少3°以上，則稱為失矯，若增加3°以上則稱為過矯。對于骨折分型而言，若CT片顯示脛骨外側皮質中斷稱為I型或Ⅱ型骨折，若脛骨平臺外側關節面破壞則稱為Ⅲ型骨折(見圖1)。鉸鏈位置分區見圖2。如圖3～5，CT片中顯示的截骨硬化線交點為鉸鏈位置，即使骨折已愈合，骨皮質出現的細微位置偏移或不連續仍能從CT中觀察到。上脛腓關節以上、以內、以下脛骨外側皮質的中斷稱為I型骨折(見圖3)或Ⅱ型骨折(見圖4)，而脛骨平臺外側關節面的破壞稱為Ⅲ型骨折(見圖5)。

圖1 側鉸鏈骨折分型示意圖 圖2 鉸鏈位置5分區法示意圖

注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置 注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置 注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置

2 結 果

如表1所示，性別、年齡及體重指數在發生側鉸鏈骨折與未發生側鉸鏈骨折患者的比較中，差異無統計學意義。由表2可知，有21例患者發生側鉸鏈骨折(23.9%)，其中發生I型側鉸鏈骨折者11例(10.9%)，Ⅱ、Ⅲ型側鉸鏈骨折者分別為2例(1.8%)和8例(7.3%)。楔形口大小在側鉸鏈骨折組中為7～15mm，平均(12.1±2.1)mm，明顯大于非側鉸鏈骨折組的8～16(10.8±1.4)mm，P=0.004。但如表3所示，在I型與Ⅱ/Ⅲ型骨折中楔形口大小無差異(P=0.071)。11例I型側鉸鏈骨折患者均行暫時性拉力螺釘內固定，其中有1例患者出現膝關節延遲愈合，但無需進一步處理。2例Ⅱ型側鉸鏈骨折患者未對其膝關節進行暫時性拉力螺釘內固定，均出現骨折延遲愈合。I型或Ⅱ型骨折患者均未出現失矯或過矯現象。8例Ⅲ型側鉸鏈骨折患者中3例需行拉力螺釘內固定術；1例術后3個月需再次行截骨矯正手術；余4例未行內固定患者中，1例出現過矯，1例出現失矯。在出現側鉸鏈骨折患者中，并未使側室骨關節炎進一步發展，也無需行關節置換術。

表1 非側鉸鏈骨折與側鉸鏈骨折患者資料比較

表2 鉸鏈位置分區

表3 I型與Ⅱ/Ⅲ型骨折對比

3 討 論

本研究結果顯示側鉸鏈骨折組楔形開口明顯比非側鉸鏈骨折組大。同時盡管均使用TomoFix/TomoFix進行內固定，但Ⅱ型/Ⅲ型側鉸鏈骨折患者比I型骨折患者更容易發生相關并發癥。此外，I、Ⅱ型側鉸鏈骨折組間楔形開口大小無明顯差異，提示骨折的嚴重程度與楔形開口大小無關。

我們的結果發現，出現Ⅱ型骨折的病例均發生于鉸鏈放位置在PTFJ遠端(即在B區截骨者)，暗示B區截骨可能增加發生Ⅱ型側鉸鏈骨折風險，因此推測高位截骨比低位截骨更安全。就截骨深度而言，M區截骨比L區截骨發生Ⅲ型側鉸鏈骨折率更高。盡管L區截骨Ⅱ型/Ⅲ型側鉸鏈骨折相對率較低，但是其絕對率仍有4.5%，所以無法斷定L區為截骨最佳位置。

起初截骨位置選擇在腓骨的頂端及AL區，隨著手術方案的改進將截骨位置改為WL區。4例Ⅲ型側鉸鏈骨折均發生在AL區，WL區發生Ⅱ型/Ⅲ型側鉸鏈骨折相對風險低(RR=0.29，95%：0.15～0.35)，由此推測WL區可能更適合實施截骨術。從解剖因素來看，可解釋以上結果，Lee等[15]報道稱骨礦化密度在PTFJ水平最高，周圍有許多軟組織包繞例如側副韌帶、腘腓韌帶、股二頭肌肌腱等能加強其穩定性。

目前已有相關報道探討不同鉸鏈位置骨折發生率，例如Han等[11]認為相當于本研究中WL和AL區的位置發生Ⅱ型側鉸鏈骨折概率明顯降低，在該區以下類似于B區發生Ⅱ型側鉸鏈骨折概率明顯增加，但并未進一步探討該處亞區的骨折發生率。Kessler等[16]稱在相當于M區的位置進行不完全性截骨能明顯降低I、Ⅱ型側鉸鏈骨折風險，但我們的研究發現M區Ⅲ型側鉸鏈骨折發生率明顯增加，同時Jacobi[11]通過研究也證明了該觀點，他們更推薦在AL區實施完全截骨術。但本研究發現WL區比AL區發生Ⅲ型側鉸鏈骨折風險低。本研究首次探討了不同分區的不同骨折類型以及伴隨癥狀發生風險。該研究應用的2D成像也許未能完全體現側鉸鏈骨折細節特征，需進一步實驗完善該成像技術。