可調懸吊鈦板微創治療完全性肩鎖關節脫位的療效

劉凡凡，劉朝陽，徐毅，鄒毅，吳曉斌，周士進

(荊州市第二人民醫院骨一科，湖北 荊州 434000)

肩鎖關節脫位常常因高能量直接或間接暴力致肩鎖或/和喙鎖韌帶斷裂而發生[1]，Rockwood將其分為6型，其中Ⅰ、Ⅱ型多采用外固定吊帶保守治療，Ⅲ型及以上(又稱完全性)脫位常因相關韌帶斷裂導致肩鎖關節存有水平和垂直方向的不穩，多需手術干預[2]。2016年6月至2017年6月，荊州市第二人民醫院骨科共收治18例完全性肩鎖關節脫位患者，均采用可調懸吊鈦板微創進行手術治療，隨訪6～18個月，術后肩關節功能及影像學評估療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男12例，女6例；年齡18～65歲，平均(41.2±3.0)歲；左側7例，右側11例。所有患者均為完全性肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ～Ⅳ型)，其中Rockwood Ⅲ型12例，Ⅳ型6例。受傷原因：車禍傷5例，摔傷7例，運動傷4例，重物砸傷2例，除外合并有鎖骨、肩峰、喙突、肱骨及肋骨骨折，無合并胸腹部及顱腦外傷，無血管、神經損傷。通過外傷史、癥狀及體征、影像學檢查證實完全性肩鎖關節脫位。18例患者均為新鮮脫位，手術時間為傷后1～7 d。18例患者均由我院同一手術團隊完成。

1.2 術前處理 患肢行肩鎖帶及前臂吊帶臨時固定制動，完善術前雙肩X線片、患肩CT掃描及三維重建，以幫助評估肩鎖關節脫位程度、分型，并排除鎖骨、肩峰及喙突等周圍骨折或肩鎖關節炎可能。同時行三大常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術前常規檢查了解全身情況，排除手術禁忌癥。同時記錄術前患側肩關節功能Constant評分。

1.3 手術方法 采用在頸叢或全身麻醉，沙灘椅位，頭部轉健側。經C型臂透視定位并標記鎖骨肩峰端及喙突的體表位置，術區常規消毒，鋪巾。于喙突尖部做2 cm縱形切口，逐層切開皮膚及筋膜層，鈍性分離后顯露喙突基底部外下方。采用前交叉韌帶重建脛骨側，定位器遠端鉤住喙突基底部下方，近端頂住鎖骨外上方距肩峰端2～3 cm處，經定位器引導向近鎖骨外上方向喙突基底部打入1枚直徑1.5 mm導針，沿導針尾部橫行切開鎖骨端皮膚2 cm，顯露鎖骨外上段骨質，沿導針用4.0 mm空心鉆頭擴孔，骨剝擋于喙突基底部下方避免擴孔時發生血管、神經損傷。分別取一塊Rigidloop可調懸吊鈦板及Endobutton袢鋼板，將Endobutton袢鋼板的袢環剪去并使用2號Ethibond絲線將其打結固定于Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環內。經孔道使用過線導針將Rigidloop可調懸吊鈦板的牽引線經喙突基底部向鎖骨上方牽出，并保證去除袢環的Endobutton鋼板橫跨于喙突基底部下方骨面，而Rigidloop可調懸吊鈦板穿出鎖骨孔道翻轉橫置于鎖骨外上方骨質。檢查肩鎖關節間隙并清除破損的纖維軟骨盤，使用骨剝下壓鎖骨遠端復位肩鎖關節與此同時收緊Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環直至肩鎖關節復位及固定滿意，經C型臂透視證實后將Rigidloop可調懸吊鈦板的收緊線打結固定牢。反復沖洗傷口，加強修復肩鎖韌帶及關節囊，重建三角肌及斜方肌鎖骨側止點，逐層縫合各切口。

1.4 術后處理及療效評定 術后24～48 h內常規使用抗生素預防感染，并囑患者術后患肢懸吊固定4周，3個月內患肢不得進行負重鍛煉及勞作。術后1周即開始在疼痛可耐受下進行肩關節功能康復鍛煉。術后前3個月每個月隨訪1次，3個月后每3個月隨訪1次，隨訪時需行肩關節X線片了解內固定物位置及肩鎖關節在位情況，并記錄末次隨訪時Constant肩關節評分等情況。

2 結 果

本組18例均獲6～18個月的隨訪，平均(12.4±3.0)個月。術后切口均獲得一期甲級愈合，無感染及延遲愈合發生，術后未發生血管、神經損傷和再脫位、鋼板松動、應力性骨折等并發癥。3例患者因術后3～5周即開始患肢負重鍛煉及勞作，一度出現肩部疼痛及肩關節功能受限情況，但復查X線片未見異常征象，經叮囑按計劃康復后疼痛消失，功能恢復滿意。其余患者術后X線檢查顯示肩鎖關節均獲得解剖復位，內固定物位置良好，肩關節功能正常并無明顯肩痛，預后滿意。參照肩關節Constant評分系統對本組18例患者進行術前及術后6個月評分(見表1)。

表1 患者術前及術后6個月Constant評分比較

典型病例為一53歲男性患者，2016年10月26日因“跌倒致右肩部腫痛、畸形伴活動受限1 h”入院。入院診斷：右側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅲ型。入院后行右側肩鎖關節脫位切開復位內固定術，術后復查肩鎖關節在位良好，患肢功能恢復滿意(見圖1～6)。

圖1 術前右肩關節X線片見肩鎖關節脫位，RockwoodⅢ型 圖2 可調懸吊鈦板大體照 圖3 術中右側肩鎖關節切口復位微創操作

圖4 術中使用可調懸吊鈦板內固定 圖5 術中切口大體照 圖6 術后6個月X線片示肩鎖關節在位良好，內固定無松動

3 討 論

3.1 肩鎖關節脫位特點及手術治療原則 肩鎖關節脫位是一種比較常見的肩部損傷，多由直接暴力或間接暴力導致肩鎖關節的穩定結構發生損傷所致。而肩鎖關節的穩定結構主要由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及附著于肩峰和鎖骨上的三角肌及斜方肌構成。一般來說，因致傷外力的程度、方向以及軟組織韌性等因素，一旦發生肩鎖關節脫位多存在肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的不完全或完全損傷。根據生物力學研究發現，喙鎖韌帶在參與肩鎖關節活動時主要發生垂直力臂且力矩大，它的損傷將直接導致鎖骨遠端垂直不穩定而發生向上的關節脫位，而肩鎖韌帶在肩鎖關節活動中發生水平的力臂，力矩小，其損傷僅導致肩鎖關節水平的不穩定，其單獨損傷多不會引起明顯的肩鎖關節脫位發生。由此可見，喙鎖韌帶是維持肩鎖關節穩定性的最重要結構，它是手術治療完全型肩鎖關節脫位所必須重建修復的重要結構。

由于完全性(Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)肩鎖關節脫位多見于年輕以及活動度要求高的患者，隨著當下運動醫學的迅猛發展及手術微創技術的提高，其治療多傾向于早期手術。一般來講，解剖復位肩鎖關節，修復重建其主要穩定結構，盡可能恢復其原有的生物力學，早期功能鍛煉，避免并發癥發生便是當前手術治療肩鎖關節脫位的主要原則。

3.2 肩鎖關節手術方式的選擇 雖然肩鎖關節脫位的手術方式經過不斷發展和創新，但哪種才是最理想的手術方式，目前為止仍存爭議。最初的手術方式主要有克氏針張力帶固定、喙鎖螺釘或鋼絲固定等，以“堅強內固定”為治療理念。雖然能滿足肩鎖關節接近解剖關節的復位，但忽略了肩鎖關節微動的生物力學狀態，以至于并發癥多，療效不佳。后來隨著研究的深入，鎖骨鉤鋼板內固定的手術方式逐漸成為首選[3]，但進一步研究發現，鎖骨鉤鋼板所提供的肩關節的微動狀態是由鋼板替代產生的，并非真正意義上的彈性微動狀態，且鉤鋼板在一定程度妨礙肩關節的外展和內旋，同時伴有肩峰下撞擊、疼痛及應力性骨折、鋼板斷裂等多種并發癥[4]，限制了它的臨床應用。

隨著運動醫學的快速發展和微創技術水平的不斷提高，當前肩鎖關節脫位的手術治療理念己逐漸轉為以微創方式解剖重建喙鎖韌帶的彈性固定[2]。重建喙鎖韌帶的材料主要是Endobutton帶袢鋼板，其彈性固定于喙鎖與鎖骨遠端之間，保留肩鎖關節一定的微動，生物力學特性極其接近喙鎖韌帶，同時其組織相容性良好，無毒性、不降解、抗張力強且不易斷裂，經微創方式植入無需二次手術取出，已是目前臨床上治療肩鎖關節脫位最為理想的手術方式。本組所采用的Rigidloop可調懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板，在組織相容性、線環強度等方面相當，且前者優點較后者多，可完全滿足喙鎖韌帶重建的手術要求。

3.3 可調懸吊鈦板微創技術的優點及注意事項 Rigidloop可調懸吊鈦板應用于肩鎖關節脫位的手術治療，其有以下優點：a)滿足手術微創需求，術中切口及創傷小，并發癥發生少；b)Rigidloop可調懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板最大的不同在于可調節性，術中無需苛刻的通道長度測量，僅通過牽引線收緊袢環至合適的長度即可復位固定肩鎖關節，避免了術后因袢環選取過長或過短導致復位固定不佳或肩部疼痛等弊端，從而縮短了手術時間，手術操作精準；c)術中其通道的建立以及位置的安放均不對肩部任何關節造成醫源性傷害，因此術后創傷性關節炎，肩峰撞擊及骨溶解、疼痛等并發癥發生率極低；d)Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環是由類似于2號Ethibond不可吸收絲線盤繞3圈構成的高強度線環，其與Endobutton的袢環強度相當且同樣具有一定的彈性，韌性方面更接近喙鎖韌帶，其重建固定牢固且不易發生斷裂，術后更大程度上保留肩鎖關節的生理性微動狀態；e)其袢環及鈦板材料組織相容性好，體內不降解、無毒性，可長期存留體內，日后無需再次手術取出，進而減輕患者痛苦及經濟負擔。

采用Rigidloop可調懸吊鈦板技術微創技術治療肩鎖關節脫位術中注意事項：a)去袢后的Endobutton鋼板在使用2號Ethibond絲線打結固定時，不應打死結或緊結，應允許Endobutton鋼板在Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環內自由滑動為佳，否則會導致收緊Rigidloop可調懸吊鈦板時發生牽引線斷裂，進而導致固定失敗。b)骨道的定位：鎖骨側位點為鎖骨外上方距肩峰端2～3 cm處，喙突側位點為喙突基底部的中部。術中上下位點均需顯露清楚，在使用前交叉韌帶重建定位器時遠端緊鉤于喙突基底部中下方，并用骨剝遮擋其下方保護血管、神經。c)術中定位導針打入后需經過C型臂透視證實位置滿意后方可采用空心鉆擴孔，否則導致韌帶重建失敗，同時規避反復擴孔導致骨質丟失、孔道過大等。d)術后收緊Rigidloop可調懸吊鈦板袢環后，固定其上的Endobutton鋼板應緊貼喙突基底部中下方且于袢環內，無滑動。同時應避免袢環與鋼板垂直放置發生切割。e)通道的穿線方式應由喙突基底部下方向鎖骨表面牽引穿出，便于在鎖骨上方收緊可調節袢環，并時刻直視下觀察肩鎖關節復位固定效果。

可調懸吊鈦板微創技術，因其微創、組織相容性好，能夠滿足肩鎖關節微動的生物力學要求、術后并發癥少、無需再次手術取出等多種優點，是目前治療完全性肩鎖關節脫位比較理想的一種方法。但是由于該技術開展時間尚短，臨床病例較少，隨訪時間短等不足，日后尚需更進一步觀察和探討。