前內側束部分切除治療前交叉韌帶黏液樣變的臨床療效

周建飛，王高峰，廖恒，韋懷籍

(廣西省柳州市中醫醫院創傷關節一病區，廣西 柳州 545001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)黏液樣變性(mucoid degeneration，MD)臨床發生率低，國內報道較少。近年來隨著研究深入，其被認為是一種有著相當影像檢出率的前交叉韌帶良性病變[1-3]。MRI診斷標準：韌帶彌漫性增粗，在T1WI和質子脂肪抑制序列(proton density weighted imaging，fat-suppression，PDWI-FS)上，為彌漫性邊界不清的信號增高，韌帶纖維顯示欠清，在T2WI序列上表現為韌帶纖維連續[4-5]。Mclntyre等研究提出了前交叉黏液樣變性的關節鏡診斷標準：a)前交叉韌帶完整且張力正常或增加；b)前交叉韌帶直徑增加；c)通過關節鏡探查發現黃色物質；d)滑膜的缺損[3-4]。

關節鏡手術治療是一種趨勢，但具體手術方案尚有爭議。本文采用關節鏡下ACL前內側束部分切除治療前交叉黏液樣變5例，旨在探討其臨床效果并分析其癥狀產生的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年2月至2017年11月，我科收治前交叉韌帶黏液樣變患者5例，所有患者臨床均表現為膝關節“鈍痛”，3例有靜息痛，膝關節屈伸活動受限。入院前MRI符合ACLMD診斷標準，均為單側膝關節病變，5例患者均為女性；年齡51～62歲，平均57歲。4例有膝骨關節炎表現；3例有重體力勞動史；術前采用Lysholm評分。

1.2 治療方法 5例患者均采用關節鏡手術治療，建立膝前內、外側操作及觀察通道，鏡下觀察ACL符合鏡下診斷標準，觀察膝關節屈伸過程中韌帶及關節間隙情況，探查內、外側半月板。術中髁間窩被粗大緊張的ACL占據，3例有阻塞物“疝入”內側脛股關節間隙，2例見ACL推擠后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)在膝關節屈伸過程中“疝入”外側關節間隙，刨刀行ACL前內側部分切除，以改善髁間窩容積及PCL“還納”復位為標準，半月板及相應軟骨問題分別予以修整或軟骨成形、微骨折等處理。

1.3 術后膝關節功能評價 術后膝關節Lysholm評分，>87分為優，77～86分為良，67～76分為可，<66分為差。

2 結 果

5例患者均得到隨訪3～14個月，平均8.5個月。所有患者術前疼痛基本消失，膝關節活動度得以恢復，術后行走無關節不穩感。術后膝關節Lysholm評分，5例均為優。術前術后Lysholm評分比較，術后評分較術前明顯提高。差異有統計學意義(見表1)。

典型病例一為55歲女性患者，因“右膝疼痛不適反復4個月余，加重伴活動受限3周”門診收入住院。入院診斷：右膝前交叉韌帶黏液樣變，右膝關節退行性關節炎。術前Lysholm評分70分。完善相關檢查后，在麻醉下行“關節鏡下右膝關節清理+前交叉韌帶部分切除成形術”。術后右膝疼痛明顯緩解，Lysholm評分95分(見圖1～3)。典型病例二為62歲女性患者，因“左膝疼痛反復1年余，加重膝關節交鎖并活動受限2周”門診收入住院。入院診斷：左膝前交叉韌帶黏液樣變，左膝骨關節炎。術前Lysholm評分65分。完善相關檢查后，在麻醉下行“關節鏡下左膝關節清理+前交叉韌帶部分切除成形+半月板成形術”。術后左膝疼痛明顯緩解，Lysholm評分90分(見圖4～7)。

表1 術前、術后膝關節Lysholm評分比較分)

注：紅色箭頭-PCL 注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL 注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL，黃色箭頭-ACL前內側束切除區域

圖1 MRI T2WI示黏液樣變的ACL 圖2 術中見髁間窩中PCL被粗大ACL擠壓 圖3 ACL-AM部分切除后PCL“還納”復位

注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL 注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL

圖4 術中髁間窩情況 圖5 半月板及軟骨情況 圖6 脛股關節外側間隙阻塞物 圖7 術后髁間窩情況，PCL復位

3 討 論

前交叉韌帶黏液樣變性(anterior cruciate ligament-mucoid degeneration，ACL-MD)一度被臨床忽視，最早于1999年被Kumar等發現，并描述了這種疾病的癥狀及影像學表現[1]。隨著認識的逐步深入，國內影像學學者首先從其影像學表現、鑒別診斷，合并癥表現等方面相繼進行了報道[3，7]。ACL-MD是合并膝關節疼痛、功能受限的一組臨床癥狀，影像學中有著相當檢出率，并非罕見的ACL的一種良性病變[1，3]。其磁共振及關節鏡下診斷形成了較一致的觀點，但發病機理仍有著退變理論[8]、創傷理論[9]、滑膜異位理論[10]、機械性刺激等多種學說[11]。本組的中老年患者中大部分(4/5)青年時期有過體力勞動史，鏡下觀察膝關節也均不同程度的合并半月板破損、關節軟骨退變性損傷等骨關節炎變化。Kim等[12]也有與之相符的報道，但ACL-MD是否與反復的微損傷相關或并發于膝關節退變仍需進一步研究。

3.1 癥狀發生原因

3.1.1 膝關節疼痛 現在研究均較一致的傾向為機械刺激產生。Fealy等[13]認為，疼痛為前交叉韌帶損傷后特別是前內側束的損傷使其張力增加。Narvekar等[14]則認為，疼痛源于前交叉韌帶病變后本身變得粗大擠占髁間窩，同時緊張度增加。Kim等[12]針對ACL-MD進行了較大樣本的臨床研究，認為疼痛是病變的前交叉韌帶撞擊或者張力增加造成。病變增粗的前交叉韌帶，伸直時與髁間窩頂及外側壁撞擊從而產生疼痛。在本組的部份患者(3/5)存在活動后休息狀態下的膝鈍痛，夜間鈍痛持續的臨床表現，術中觀察到ACL除了張力增加，同時還有病變韌帶組織脆性增加。本組患者采用前內側束部分切除而并未切除所有病變的韌帶，術后疼痛及“靜息痛”均得以緩解。可能解除病變韌帶張力、改善髁間窩容積的同時，也使病變韌帶內刺激物質得以釋放。

3.1.2 膝關節功能受限 Cha等[11]研究認為前內側束的病變會出現伸直受限，后外側束病變將出現屈曲受限。Kim等[12]發現，ACL-MD患者主要表現為伸直受限，一方面伸膝時增粗肥大的前交叉韌帶后外側束與髁間窩頂及外側壁撞擊，從而出現疼痛。另一方面，外側束黏液樣變形后會外側脛股關節間隙膨出，由于阻塞物崁頓于外側間室而造成伸直或屈曲受限。

觀察本組患者有的同時存在著膝關節伸直、屈曲不完全，關節鏡下觀察到膝關節屈伸過程中既有后外側束變性后向外側脛股關節的“疝出”，也有粗大緊張的ACL推擠PCL向內側脛股關節“疝出”，“疝出”的阻塞物可能是多種形式的，從而影響膝關節屈伸受限。

3.2 關于治療 關節鏡治療本病已成為趨勢，但術中具體方案尚存在爭議。Fealy等[13]認為，疼痛是由于膝關節屈伸時增加了ACL的纖維張力引起，這項研究支持行ACL切斷術可以緩解臨床癥狀，也有行韌帶部分切除，術前癥狀也能有效緩解的病例。Nishimori等[15]采取了保留ACL的完整而僅行韌帶縱行切口清創，術后癥狀也能明顯緩解。Kim等[12]則對前交叉韌帶清創同時行髁間窩成形術治療本病獲得了滿意的療效。Cha等[11]研究發現關節鏡下韌帶部分切除韌帶，無論是否行髁間窩成形術，均能達到治療效果。我們選擇了切除部份ACL前內側束不必行髁間窩成形，可有效改善髁間窩容積，無論前內側束或后外側束緊張，部份的韌帶切除均可緩解髁間窩內占位，以被擠壓的PCL得到還納復位為標準，術后疼痛癥狀明顯緩解及膝關節活動度均能達到完全伸直，屈曲達120°。

前內側束部分切除能夠有效治療ACL-MD的臨床癥狀。本組病例中提示膝關節在屈伸過程中粗大的ACL可形成多種形式的膨出物“疝入”脛股關節間隙，其是否是導致膝關節屈伸活動受限引起癥狀的原因，尚需多中心增加樣本量進一步證實。