彈性髓內針與交叉克氏針治療掌骨頸骨折的療效分析

姚永鋒，王延軍，妙定坤

(西安大興醫院骨科，陜西 西安 710016)

掌骨頸骨折多為握拳直接暴力撞擊所致，臨床又稱為拳擊手骨折，以2～5掌骨頸骨折多發，良好的復位和骨折愈合是后期功能恢復的前提。既往對于掌骨頸骨折多采用切開復位內固定，常造成掌指關節局部組織損傷，后期關節黏連，影響手的功能。目前對于掌骨頸骨折閉合復位方法較多，為探索其療效差異，自2013年1月至2017年6月，西安大興醫院對28例30處掌骨頸骨折通過閉合復位后分別采用彈性髓內針和交叉克氏針內固定，現將療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男19例，女9例；年齡18～56歲，平均29歲。斗毆傷14例，摔傷8例，機器壓傷4傷，高處墜落傷2例。隨機分為兩組，髓內針組14例16處骨折采用彈性髓內針內固定，克氏針組14例14處骨折采用交叉克氏針內固定。手術時間均在傷后6 h～2 d。排除標準：開放性骨折；合并嚴重掌骨頭骨折。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。術前所有患者家屬簽署知情同意書，所有手術均由一名經驗豐富的手外主治醫師完成。

1.2 手術方法

1.2.1 彈性髓內針方法 首先預制1枚2.5 mm克氏針作為開口器，另外預制1枚2.0 mm克氏針，尖端剪斷去除，在遠端1 cm處折彎20°作為髓內針備用。臂叢麻醉滿意后將患肢放置于C型臂接收器上，在骨折處掌骨基底部近端約1 cm處(腕背紋)處取0.5 cm的縱行切口，鈍性分離至掌骨基底部，將腕關節屈曲30°，預制的2.5 mm克氏針在基底部開口，透視滿意，2.0 mm髓內針自開口處旋轉進入，采用Jahss[1]復位方法進行骨折復位，屈曲掌指，拇指按壓骨折近端進行下壓，余指將近指間關節上頂進行復位，透視見復位滿意后將髓內針通過骨折端并到達掌骨關節面下，調整髓內針預彎角的方向，盡量使骨折解剖復位。將髓內針針尾折彎，剪去多余部分，殘端埋于皮下。

1.2.2 交叉克氏針方法 臂叢神經麻醉滿意后患肢置于C型臂上，同樣采用Jahss[1]復位方法復位骨折，透視見復位滿意，2枚克氏針自掌骨頭兩側交叉固定，斷端置于皮外。

1.3 術后處理 術后均給予掌指關節屈曲，指間關節伸直石膏托固定4周，4周后拆除石膏托指導患者進行被動和主動活動掌指關節。術后當日，4周、8周、12周及末次隨訪行X線檢查。應用彈性髓內針的患者，如骨折愈合良好，沿原釘道切開，取出彈性髓內針。交叉克氏針患者骨折愈合后直接拔除內固定。

1.4 評價指標 根據美國手外科協會評分(total active flexion scale，TAFS)標準，手關節功能恢復情況評定，優：掌指關節及指間關節屈曲度>220°；良：180°～220°；差：<180°。骨折愈合的標準：X線片顯示骨痂愈合形成，并且局部癥狀改善、消退[2]。

2 結 果

髓內針組1例TAFS評分差，為術后功能鍛煉時出現成角，1例為彈性髓內針尾端太長，功能鍛煉時出現摩擦皮膚疼痛癥狀，髓內釘去除后癥狀消失。交叉克氏針組1例TAFS評分差，為出現頸干角度丟失，1例出現了交感神經營養不良綜合征，影響掌指關節活動。兩組術后TAFS評分和骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但在手術時間上交叉克氏針優于彈性髓內釘(P<0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

圖1 右手正斜位X線片示第4、5掌骨頸骨折，可見第4、5掌骨頭向掌側移位

圖3 術后3個月X線片示第4、5掌骨頭無移位，骨折愈合良好

典型病例一為37歲男性患者，因砸墻致右手背部腫痛伴活動受限6 h于2016年7月入院，入院診斷：右手第4、5掌骨頸骨折，急診在臂叢麻醉下行右手第4、5掌骨頸骨折閉合復位彈性髓內釘內固定術，術后恢復良好，手術前后影像學資料見圖1～3。典型病例二為15歲男性患者，因打架致右手背部腫痛伴活動受限1 h于2016年5月入院，入院診斷：右手第5掌骨頸骨折，急診在臂叢麻醉下行右手第5掌骨頸骨折閉合復位彈性髓內釘內固定術，術后恢復良好，手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

掌骨頸骨折以2～5掌骨最為多見，常為握拳暴力直接撞擊所致，掌指關節為連接掌骨及指骨的解剖結構，掌骨頸骨折常致掌骨短縮，頸干角減小，造成伸肌腱力臂變短，嚴重影響手部功能的發揮[3]。因此，對于掌骨頸骨折要求解剖復位，保護局部的生理環境，最大限度恢復掌指關節功能。目前認為對于掌骨頸骨折，如掌骨短縮大于2 mm，頸干角大于30°，或伴有旋轉者均需手術治療。

圖4 右手正斜位X線片示第5掌骨頸骨折，可見第5掌骨頭向掌側移位，斷端錯位畸形

圖5 術前切口設計以及術中髓內針進入髓腔

圖6 術后4周X線片示第5掌骨頭骨折愈合良好

傳統的治療方式主要有閉合復位石膏托固定和切開復位內固定，閉合復位多采用握拳石膏托固定，因其固定不牢靠，容易造成骨折移位，且容易造成局部皮膚壓瘡形成，患者舒適度差且療效不佳[4]。切開復位因需切開伸肌腱及關節囊，常造成局部肌腱激惹及組織黏連，這些都將影響后期關節功能，且局部疤痕大，影響美觀。隨著AO到BO理念轉變，要求骨折斷端解剖復位的同時，遠離骨折斷端操作，保護骨折局部血運及生理環境，早期功能鍛煉，因此閉合復位內固定應運而生。研究發現閉合復位內固定術后患肢功能整體優于切開復位內固定。

彈性髓內針[5]的應用已經被國內外學者大量報道，因其創傷小、恢復快，取得了良好的臨床效果，髓內針遠端設計20°角，可以穿入掌骨頭松質骨，與掌骨頭卡為一體，利用遠端把手將髓內針旋轉來完成閉合復位[6]，并利用三點固定原理對掌骨頸骨折進行有效的支撐和固定。張立山等[7]通過生物力學測試，三點折彎試驗中，順行髓內針的最大折彎力矩顯著大于交叉克氏針。在扭轉應力試驗中，順行髓內針的最大扭矩與交叉克氏針無顯著差異，說明順行髓內針內固定有較好的抗彎性能和抗旋轉性能，且髓內針末端剪斷后彎向掌側埋入皮下組織，減少激惹，利于早期功能鍛煉。但使用順行髓內針固定需從掌骨近端基底部切開，掌骨基底部有伸肌腱及三角纖維軟骨復合體，其第4、5掌骨基底部背側有尺神經背側支，第2、3掌骨背側有橈神經淺支分支，因此，在進行開口時，需先行鈍性分離，以免損傷上述結構，造成感覺障礙或局部激惹[8]。

交叉克氏針固定通過閉合復位后經皮固定，操作方便，對于掌骨頭起到了平面支撐的目的，可以控制旋轉和屈曲畸形，且創傷小，骨折愈合后可直接去除，對骨折斷端干擾較小，利于骨折愈合[9]。但交叉克氏針固定，需從掌骨頭兩側鉆入，此處需損傷骨間肌及側副韌帶，對于掌指關節活動主要是由骨間肌收縮起作用，且隨著掌指關節活動，側副韌帶張力也隨之變化，因此，交叉克氏針容易損傷局部生理環境，且造成局部黏連與切割，后期活動容易出現脫針，造成骨折復位的丟失等情況，而其克氏針留于皮外，護理困難，容易出現針道感染，當掌骨頸粉碎性骨折或伴有部分掌骨頭骨折時，交叉克氏針往往不能起到有效的固定和支撐作用，容易造成骨折移位[2]。

本研究通過統計分析發現，髓內釘與交叉克氏針對于掌骨頸骨折均可取得良好的治療效果，后期功能恢復良好。髓內針手術時間長于交叉克氏針，且具有統計學意義，可能與髓內針需多次透視有關，髓內針雖后期護理方便，但骨折愈合后二期需再次切開取出內固定，且術中透視次數增加，增加了患者和醫生放射線下暴露時間。交叉克氏針操作簡便，手術時間短，但后期需加強護理，防止針道感染。因此在骨折治療原則下，根據具體情況可采用不同的治療方式，最大程度恢復患者的手部功能。