X線引導下經皮骶髂關節螺釘治療骨盆后環損傷

任亞軍，顧家燁，周正明，殷小軍，吳曉東，陸棟

(東南大學附屬江陰醫院骨科，江蘇 江陰 214400)

骨盆后環損傷是高能量損傷，是創傷骨科的難點，致死、致殘率高。對于累及骨盆后環的骨折，治療方法包括骶骨棒、“M”型鋼板、骶髂關節前路鋼板、骶髂關節螺釘、可調式微創接骨板、腰盆固定、后路內置外固定架(internal ifxator，INFIX)固定等，其中骶髂關節螺釘以其創傷小、出血少、恢復快、花費少而深受臨床醫師青睞。我科從2016年2月至2017年12月，采用X線引導下經皮骶髂關節螺釘治療骨盆后環損傷24例，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共24例，其中男性15例，女性9例；年齡22～68歲，平均37.3歲。車禍傷12例，高墜傷6例，其他損傷6例；合并恥骨支骨折22例，合并恥骨聯合分離2例，合并股骨頸骨折2例，合并股骨干骨折3例，合并脛腓骨骨折5例，合并跟骨骨折6例。Tile分型，B型9例：B1型5例，B2型2例，B3型2例，C型15例：C1型10例，C2型2例，C3型3例。合并神經損傷者5例。入院后根據患者生命體征予以相應的抗休克、生命支持治療、骨牽引，病情穩定后手術治療，損傷至手術時間為3～15 d。

1.2 治療方法 患者平臥位，采用全身麻醉，牽引復位，C型臂透視骨盆正位、骨盆入口位、出口位及骨盆側位，確認骨盆復位情況。對于術前CT測量骶髂關節螺釘通道向腹側成角較大的可以墊高骶尾部以增加手術操作空間。骨盆側位透視確認進針點，將直徑2.5 mm克氏針錘擊進入髂骨外板2～3 mm，骨盆側位透視確認進針點正確，在皮膚上切開約1 cm，在C型臂透視引導下調整克氏針方向，使其在骨盆出口位及入口位上方向滿意，錘擊克氏針尾部，當克氏針到達骶髂關節時，骨質較堅硬，為防止錘擊導針引起骶髂關節移位，可以使用電鉆鉆透骶髂關節兩層皮質骨，一旦導針鉆透骶髂關節第二層皮質，則繼續使用錘擊，錘擊過程中透視骨盆入口位、出口位，待導針入位滿意后測量所需空心釘長度，擰入螺釘，在擰緊螺釘前C型臂透視髂骨翼正位，如果是骶髂關節脫位則可以加壓使骶髂關節間隙恢復正常，如果是骶骨骨折則不予加壓，僅使得空心釘尾部貼緊髂骨外板即可。透視骨盆正位、骨盆入口位、出口位、骨盆側位再次確認骶髂關節螺釘置入位置滿意后縫合傷口。術后患者可床上坐起活動，4周扶雙拐下地行走，術后2個月可完全負重。

1.3 評價標準 術后復查X線片，根據Matta[1]評分標準對骨折復位質量進行評價，優：骨折移位≤4 mm；良：4～10 mm；可：10～20 mm；差：>20 mm。

2 結 果

本組無一例出現血管損傷，術前合并神經損傷的5例患者中3例在骶髂關節復位后癥狀減輕，2例與術前相當。1例術前無神經癥狀的患者術后出現了輕微神經癥狀，考慮患者是骶骨Danis Ⅱ區的骨折，術前骶孔有骨塊占位但無神經癥狀，術后骶髂關節螺釘擰入過程中導致骶孔縮小，這可能是導致神經癥狀的原因。此例患者予彌可保口服后癥狀逐漸消失。術后復查X線片，根據Matta[1]評分標準對骨折復位質量進行評價，優17例，良5例，可2例。本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(15.5±3.3)個月。未發生復位丟失、斷釘。

典型病例為一39歲男性患者，高處墜落傷入院，入院診斷：骨盆骨折，Tile分型C1.3型，病情穩定后經Stoppa入路鋼板固定前環骨折，左側S1骶髂關節螺釘固定后環。術后第2天患者即可坐起，術后4周扶雙拐下地，術后2個月完全負重。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片和三維CT示雙側恥骨上下支骨折，骶骨左側DanisⅡ區骨折

圖2 術后骨盆正位、入口位和出口位X線片示前環固定牢靠，骶髂關節螺釘位置滿意

3 討 論

骨盆是由一塊骶骨和兩塊髂骨構成的環形結構，骶髂關節和恥骨聯合依靠堅強的韌帶結構獲得生物力學的穩定。髂骨前方、恥骨支和恥骨聯合為骨盆前環，髂骨后方、骶髂關節和骶骨組成骨盆后環。在冠狀面，骶骨呈楔形，位于骨盆弓的頂點，當承受體重時，其是穩定的，而在橫斷面上，骶骨呈倒置的楔形，這決定了骶骨有向前方移動的趨勢，依靠骶棘韌帶、骶結節韌帶、骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂骨間韌帶維持骨盆后環穩定。生物力學研究顯示，骨盆前后環對骨盆的穩定性分別占40%和60%，固定前環后再固定后環可增加固定的生物力學穩定性[2]。因此，骨盆后環損傷一般需要手術治療。

3.1 骶髂關節螺釘的優勢 骨盆后環損傷治療方法包括骶骨棒[3]、“M”型鋼板[4]、骶髂關節前路鋼板、骶髂關節螺釘、可調式微創接骨板[5]、腰盆固定[6]、后路INFIX固定等。骶骨棒的生物力學強度差，其要求髂骨后部是完整的[3]，目前已基本不用。“M型”鋼板置于皮下，患者仰臥位時，局部容易出現皮膚壞死。前路鋼板需切開復位，一般需要兩塊鋼板，兩塊鋼板呈60°或90°放置，有作者研發了新型的蝴蝶型鋼板，可以通過一塊鋼板固定骶髂關節，手術創傷相對較大，而且無法用于骶骨骨折的患者[7]。可調式微創接骨板的生物力學顯示與骶髂關節螺釘相當[5]，但是由于其容積效應和可能的軟組織并發癥，目前并沒有大范圍臨床推廣。腰盆固定需要將下腰椎與髂骨用脊柱椎弓根系統固定起來，往往用于骶骨“H”型或“U”型骨折(即所謂的脊柱骨盆分離、自殺者骨折)的患者，可與骶髂關節螺釘聯合使用，形成所謂的三角固定。其固定牢靠，但需要犧牲下腰椎的活動度，可能導致腰部疼痛和臨近節段的退變[6]。后路INFIX本質是個內置的外固定，固定強度不夠。另外，骨盆髖臼骨折患者可能合并有髖臀部局部軟組織脫套傷(Morel-Lavalle損傷)，開放復位內固定皮膚壞死和感染風險高，一旦感染將是災難性的，而經皮骶髂關節螺釘固定因為無需切開，螺釘被臀部豐富的肌肉覆蓋，局部血運好，感染風險低。

3.2 手術時機 對于骨盆骨折，越早手術復位越容易，但是過早手術則出血較多，對患者又是一次創傷打擊。因此，骨盆骨折傳統的切開復位內固定一般需要等到傷后7～10 d[7]，待局部血腫機化后方可進行，而采用骶髂關節螺釘固定，由于術中不切開，幾乎不出血，只需待患者血流動力學穩定即可進行手術，因此可以將手術時間提前至傷后48～72 h。

3.3 術前準備 患者入院后積極處理合并癥，患肢股骨髁上牽引幫助復位。復查X線片明確骨折復位情況，術前所有患者均行骨盆三維CT重建，判斷是否存在骶骨上部發育畸形、骶骨斜坡不典型，確定是否存在置釘安全通道，是橫形通道還是單側斜形通道，通道內所使用螺釘的直徑和長度，斜形通道向頭側和腹側的傾斜角度。矢狀位上可測量S1和S2入口位的X線透視角度，這有利于透視出患者個體化的入口位，可以更加準確的指導骶髂關節螺釘的置入[8-9]。術前清潔灌腸有助于消除腸脹氣和糞便對骶孔顯示的影響。

3.4 術中注意事項 a)手術體位。骶髂關節螺釘置釘體位包括仰臥位和俯臥位，但是在俯臥位下，無法處理前環損傷，而且也無法處理骶髂關節分離和壓縮，因此本組病例我們均采用平臥位，對于術前CT顯示斜行通道向腹側成角較大的我們將患者骶尾部墊高以增加操作空間。b)透視。術中C型臂位于傷側的對側，透視骨盆正位、入口位、出口位、側位，在地面用膠布條記錄每個透視位置以便于術中快速變換透視位置、減少透視次數，縮短手術時間。c)置釘數量及位置。對于前環可以獲得堅強固定的，單側骶髂關節不穩定者采用1枚骶髂關節螺釘固定，雙側骶髂關節不穩定者采用2枚單側骶髂關節螺釘固定或者1枚穿骶髂關節螺釘固定。對于前環固定不夠堅強的，后環增加1枚S2骶髂關節螺釘。為保證S1單側骶髂關節螺釘不切出骶骨翼斜坡，入口位上導針應在骶骨側塊后半部分，出口位上導針應在側塊下半部分。對于S1存在橫形通道，且通道足以容納1枚直徑6.5 mm空心釘者，S1穿骶髂關節螺釘可以提供雙側骶髂關節的把持，相當于2枚單側骶髂關節螺釘，但是其技術要求相對較高。我們必須透視標準的骶骨側位，使得進針點位于S1骶神經根管前緣線、髂骨皮質密度線和骶骨翼斜坡共同圍成的安全區域。出口位盡量偏下，入口位盡量偏后。在發育正常的骶骨中，S2的通道較S1細小，而在骶骨上部存在變異，骶骨斜坡特別大的患者，S2往往存在很寬大的通道，我們可采用S2節段的骶髂關節螺釘代替S1骶髂關節螺釘[10]。

總之，骶髂關節螺釘是中心性固定，更加符合生物力學，而且骶髂關節螺釘創傷小、出血少、恢復快、不會出現皮膚壞死等并發癥、不犧牲周圍結構的活動范圍，當患者局部軟組織條件差，或存在結直腸造瘺、膀胱造瘺，或者患者全身情況無法耐受傳統切開復位內固定時，骶髂關節螺釘是個很好的選擇。熟悉骨盆解剖，掌握各種透視像的意義是開展這項手術的前提。