醫院內部控制制度存在的問題及改進建議

□（南昌市第三醫院 江西南昌330009）

近年來，我國醫藥衛生事業取得了顯著成就，但也面臨著一系列問題，“看病難、看病貴”問題仍是民生領域的一個痛點。在看病難問題上，大型醫院人滿為患，一號難求，而鄉鎮小醫院門可羅雀，資源閑置。在看病貴問題上，全國公立醫院醫藥費增長率（24.5%）遠高于同期居民收入增長率（15%），且出現大量的醫護人員不合理收入，使得居民“病不起”。這種背景下，進行醫療改革十分必要。醫療改革的舉措包括破除以藥補醫機制，建立公立醫院補償機制；降低流通環節虛高價格；規范醫療服務行為；改革醫保支付方式；深化人事薪酬制度改革等，這些舉措需要落實到每一個具體的醫院，而在每個醫院的實施效果又有賴于其內部控制制度。在現階段，我國的醫院尤其是中西部地區醫院在內部控制建設上仍存在一系列問題，一定程度上阻礙了醫療改革進程。因此，建立健全的內部控制制度，是推進中西部地區醫療改革的必然要求。

一、中西部地區醫院內部控制存在的問題

目前，我國很多公立醫院的內部控制未形成體系，且大多數流于形式，未能完全發揮作用。尤其是近幾年醫療改革不斷深入，原本建立了內控制度的部分公立醫院，其制度也無法適應新的醫改環境。因此醫院管理層必須對內控制度進行優化，彌補舊制度的漏洞，強化內部控制，服務醫療改革。

（一）內部控制環境不理想。良好的內部控制環境是內部控制全面實施的前提，醫院由于性質的特殊性，一直以來缺乏對內部控制建設的重視。在管理層面，首先，很多醫院管理人員對內部控制制度在醫院管理中能夠起到多大作用還心存疑慮，也沒有動力去深入了解內控制度的作用。其次，多數領導滿足于現狀，認為內部控制制度體系不健全并不會影響到日常工作，反而擔心增加的內控制度會影響到工作效率，認為整個單位難以從內部控制制度中受益。管理層這種“重經營、輕內控”的理念，使得醫院內部控制的組織實施得不到應有的重視，缺乏資金、人員的支撐。在員工層面，醫院整體沒有建立對內部控制的正確認識，各個科室、各個員工都認為內部控制工作“事不關己”，內部控制工作的進行缺乏牢靠的群眾基礎。而且，實施新的內部控制制度，會觸動一大批既得利益者，他們自然沒有動力去推進內部控制制度的實施。

（二）內控體系不夠完善，沒有形成一套整體職責權限相互制約、運作有序的內控體系，缺乏有力的整體監控。一方面，盡管醫院建立了各種形式上的內部控制制度，并裝訂成冊，但是真正的實施效果卻較差。如支出審批制度，特別是對大型項目支出的審批，明確規定要進行審查程序并有相關領導簽字把關，再經會議研究決定。但實際上很多都是由醫院的高層領導直接決定，所有審查程序都是走形式。制度雖然存在，但仍然無法解決醫院資金的不合理流失、領導層私自挪用資金的問題。另一方面，內控實施的效果沒有嚴格配套的措施與健全的評價體系，即使發現了問題并進行了公正的評價，但這之后是否持續改進執行仍是一個疑問。

（三）醫院內部控制機構設置欠妥。很多醫院由于對內部控制機構的認識不足，將內控部門設在財務部門之下。一方面，受到財務部門制約的內部控制缺乏權威性和獨立性，從而使內部控制的評價不夠合理。另一方面，因為財務部門也是利益關聯方，根本無力實施內控，也難以聯合各方實施。

（四）內部控制部門人才匱乏。一項健全的內部控制制度，其設計、執行以及評估都高度依賴于人，從業人員的專業能力和職業素養對于內部控制的實施效果有著決定性的影響。當前，由于醫院整體對內部控制的重視不足，在內部控制人員的招聘、培訓和教育上分配的資源有限，多數醫院沒有對內控人員進行系統的專業實務培訓，行業內普遍缺乏高水平的內部控制人員。

（五）固定資產管理存在不足。相關管理科室對固定資產的調撥不及時或未辦理手續，存在使用部門有的盤虧，有的盤盈。

（六）預算管理不夠全面細化。目前預算只編制到職能部門，全面預算管理還有待加強。

二、對策

（一）提高內控意識，營造健康的內控環境。

1.建立醫院管理層對內部控制的正確認識，自上而下推進內控建設，深入貫徹實施醫院內部控制體系，完善醫院內部控制制度，為防范各類風險、提高管理水平提供保障。管理層是醫院管理的核心，其對內部控制的重視程度往往決定了醫院整體對于內部控制的態度以及內部控制建設能夠得到的資源。為此，應提高管理層對內部控制的重視程度，將內部控制成果納入部門考核管理體系之中，樹立失敗的成本大于控制的成本的正確觀念，表現出管理層完善內部控制制度的決心，是從根本上改善內部控制環境的基礎。

2.定期培訓，深化員工內控意識，自下而上推進內控建設。特別是加強固定資產內部調撥管理制度，增強固定資產管理人員的管理意識，加強學習，強化監督。內部控制涉及到醫院日常經營管理的各個方面，醫院的每個職工既是內部控制的主體，也是內部控制的客體。通過積極宣傳、教育培訓等方式，提高醫院各個部門、各個科室在貫徹執行內控制度中的積極性、主動性，督促全體員工在工作中自覺遵守內部控制制度，推進醫院內控制度的順利實施，實現內部控制目標。

（二）建立健全監督機制。

1.上級機關應落實各醫院內部控制制度的建立情況，并對制度的實施效果進行監督。在醫院內部，成立內部控制領導小組以及執行小組，院長為第一責任人，制定內部控制制度并負責推進實施，定期向上級機關匯報工作進展。在外部，可以由上級機關牽頭，聘請具有豐富經驗的外部人員對內部控制進行外部監督，如幾個單位聯合聘請會計師事務所對內部控制進行審計。依賴外部審計師對醫院內部控制成效進行評價，并將評價結果上報上級機構，督促各個醫院及時完善內控制度。

2.醫院內部建立內部控制實施效果評價體系，將內部控制成效列入考核范圍。針對各個部門設置內控目標，包括預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理、合同管理等方面，涵蓋人事管理、經濟管理、財務內控、設備藥品管理、建設項目、醫護質量管理等業務，使得醫院的全部業務有章可循，有則可依。醫療制度改革志在消除藥物加價收費情況，解決“以藥養醫”問題，但是有些醫療費用難以進行量化和具體化。例如，根據住院病人個人實際需要而進行的一些特定項目發生的費用存在差異；不同醫生對癥狀相同的病人給予的治療會有所不同，發生的醫療費用自然也不一樣；由于不同患者在身體綜合素質、患病嚴重程度上存在諸多差異，即使進行一樣的手術，難易程度、康復時間、護理程度都是不一樣的，這些都會導致最終治療費用存在差異。針對上述情況，要建立統一完善的規定，并制定符合實際的醫療費用標準，作為內部控制的參考依據。

（三）保證內部控制機構的獨立性和權威性。醫院應保證內部控制機構的獨立性和權威性。作為監督機構，內部控制部門應獨立于管理層以及執行層，能夠獨立地對內部控制制度建設、執行過程進行動態監督，識別醫院經營管理中存在的貪污腐敗、職責不清等問題，并依靠其權威性督促管理層解決問題，確保醫院的正常、有序運營。因此，內部控制的權威性應該得到全體工作人員的認可，并以適當的制度來保障這種權威性，讓內審人員將發現的問題一查到底，切實起到防范風險的作用。

（四）提高內控人員的專業素質和業務能力。內部控制的實施依賴于優秀的人才隊伍。醫院應該根據自身人力資源規劃及招聘引入、開發培養、任用配置、考核激勵以及退出等管理要求，制定一套科學高效的人才招聘、甄選、培訓、激勵機制，吸引更多高素質的人才加入醫院的各個部門，提高內控人員的業務水平。同時，加強對現有內控人員的繼續教育，定期對員工進行培訓，組織形式多樣的培訓活動，提升從業人員的專業素養，為醫院內部控制的有效實施奠定基礎。

（五）建立和完善預算檢查和監督機制，實施有效的預算管理考評、激勵與約束機制，細化預算管理項目。

三、結論

內部控制制度在推進醫療改革進程中發揮著重要作用，是限制公立醫院逐利行為，解決“看病難，看病貴”問題的重要制度安排。當前，我國中西部地區醫院內部控制存在環境欠佳、監督機制不健全、內控機構設置不獨立、內控人員專業水平較差的問題。為此，應該從轉化管理層對內部控制的態度出發，改善內部控制環境，增加內部控制資源投入，提高內部控制獨立性和權威性，提高內控人員素質，同時也應發揮上級機關行政監督的力量，監督各個醫院完善并切實實施內部控制制度，推進醫療改革的進一步深入發展。