甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎的臨床特點分析

鄭中秋 邢萍 蘇如思 陳敏龍

橋本甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種自身免疫性炎癥性疾病，好發于女性，臨床特征為甲狀腺彌漫性、無痛性腫大，實驗室檢查可表現為血清中抗甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）升高，部分患者可出現甲狀腺功能低下[1-2]；超聲檢查亦有陽性表現[3]。術后病理組織學表現為淋巴細胞浸潤、纖維化和萎縮的濾泡細胞[3]。未出現壓迫癥狀的HT無需手術治療[4]。近年來，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）合并HT的發生率呈逐年上升趨勢；此類患者與單純PTC患者相比，臨床診治有其特點。對此，筆者收集了本院近年的病例作一分析，以期為臨床診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年5月至2016年6月本院收治的480例PTC患者為研究對象，其中合并HT 144例（30.0%），無HT 336例（70.0%）。排除既往有甲狀腺手術史、術前聲音嘶啞、喉鏡提示聲帶固定、術前甲狀旁腺功能（PTH）異常、合并其他惡性腫瘤、腎功能不全、資料不全者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 方法 兩組患者術前均行甲狀腺功能全套檢查、甲狀腺超聲檢查及PTH檢查。根據腫瘤情況行單側腺葉切除術（或加同側中央區淋巴結清掃術）或全甲狀腺切除術（或加單/雙側中央區淋巴結清掃術、頸側區淋巴結清掃術）。術中精細解剖，暴露喉返神經，全甲狀腺切除時盡量原位保留甲狀旁腺，若誤切甲狀旁腺予胸鎖乳突肌內種植。全甲狀腺切除術后常規予預防性補鈣，術后24h內行PTH檢查（正常值參考范圍15～65pg/ml），PTH＜15pg/ml者門診隨訪6個月，隨訪期間予碳酸鈣、骨化三醇治療。其中6個月內PTH＞15pg/ml者診斷為暫時性PTH減退，＜15pg/ml者診斷為永久性PTH減退。在門診隨訪期間，術后即刻出現聲音嘶啞者僅1例未恢復正常，由于不能確定是神經功能恢復或對側代償致癥狀改善，故術后即刻出現聲音嘶啞均診斷為喉返神經損傷。術后出血均為活動性出血，需行清創止血術。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、全甲狀腺切除、中央區淋巴結轉移（CLNM）等方面比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；與單純PTC組比較，PTC合并HT組女性患者比例較高，年齡較小，腫瘤直徑較小，全甲狀腺切除率較高，CLNM率較低，見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 PTC合并HT組短暫性PTH減退發生率為42.1%，明顯高于單純PTC 組的 20.0%，差異有統計學意義（χ2=5.57，P＜0.05）。PTC合并HT組永久性PTH減退、喉返神經損傷、術后活動性出血的發生率分別為5.3%、4.2%和0.7%，單純PTC組分別為3.3%、2.7%和0.9%，兩組比較差異均無統計學意義（χ2=0.11、0.74和 0.00，均 P ＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 討論

HT是否會促使PTC發生，目前尚存爭議。目前研究認為，兩者的共同發病機制是ERT/PTC1及RET/PTC3基因融合、PI3K/AKT通路表達、免疫調控缺失等促使腫瘤易感[6]。在PTC合并HT患者中，HT是否會改變PTC的發生、發展，亦未可知[4]。研究表明，PTC合并HT好發于年輕女性[2,5]；這與本文報道相符。還有研究指出，PTC合并HT患者腫瘤分期較早，預后較好[6]；這與本文報道的PTC合并HT患者腫瘤直徑較小，CLNM轉移率更低相似。

與較單純PTC比較，PTC合并HT患者術后并發癥發生率是否更高？相關文獻報道單側腺葉甲狀腺切除術后出血率為0.5%～1.0%，喉返神經損傷率為1%～3%；全甲狀腺切除術后永久性PTH減退率為0.5%～3.0%，短暫性PTH減退為15.0%[7]。另有文獻報道HT患者術后出血率為0.8%，喉返神經損傷率為0.4%，短暫性PTH減退為32.1%[8]。Catherine等[9]研究發現合并HT組患者甲狀腺手術后喉返神經損傷率、短暫性PTH減退發生率均高于未合并HT組，這與本文結果相似。本研究行全甲狀腺切除術的患者，術后常規予靜脈輸注或口服補鈣，大部分PTH減退患者臨床無癥狀。筆者認為PTH減退發生率升高原因有2個方面：（1）PTH合并HT患者腺體與周圍組織粘連且變大，質地變脆，在術中易出血，造成對甲狀腺旁腺的辨識困難而在行中央區淋巴結清掃時意外切除甲狀旁腺[10-11]；（2）不排除PTH合并HT組患者全甲狀腺切除率較高的原因。

綜上所述，PTC合并HT患者多為年輕女性、腫瘤直徑較小、全甲狀腺切除率較高、CLNM率較低，術后出現短暫性PTH減退的風險較高。PTC患者行甲狀腺手術前，建議檢查Tg-Ab及TPO-Ab水平，若發現升高則考慮合并HT，術中應注意對甲狀旁腺的保護。