自動痔瘡套扎術痔上黏膜多平面套扎法治療混合痔伴直腸黏膜脫垂的臨床效果

耿桂飛 徐厚蘭 劉偉 詹峰

混合痔是指齒線上、下位置同出現內痔及外痔，內痔發展到Ⅲ度以上時多為混合痔[1]。混合痔是肛腸科常見病及多發病，發病率較高，常伴直腸黏膜脫垂。2009年開始，本院開始采用自動痔瘡套扎術（reiyun procedure for homorrhos，RPH）痔上黏膜多平面套扎懸吊治療混合痔伴直腸黏膜脫垂，2012年進一步改良成RPH痔上黏膜多平面套扎法，取得了良好的臨床效果，并與痔上黏膜環切術（procedure for prolapsed and homorrhos，PPH）進行了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年12月本院收治的160例混合痔伴直腸黏膜脫垂（包括直腸前壁黏膜內脫垂和直腸全環黏膜內脫垂）患者為研究對象，術前常規行腸鏡檢查排除腫瘤。在取得患者知情同意的前提下，按入院時間順序交叉均分兩組，分別采用RPH痔上黏膜多平面套扎法、PPH治療，每組80例。RPH組男34例，女 46 例；年齡 24～78（43.0±4.1）歲；脫垂嚴重程度：Ⅱ度14例，Ⅲ度45例，Ⅳ度21例。PPH組男33例，女47 例；年齡 24～80（44.0±3.2）歲；脫垂嚴重程度：Ⅱ度 15例，Ⅲ度46例，Ⅳ度19例。兩組患者性別、年齡、脫垂嚴重程度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。混合痔的診斷標準依據《臨床診斷指南（2006）版》，直腸黏膜脫垂的診斷標準依據1999年全國便秘診治研討會擬定的“直腸內脫垂”診斷分類標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 RPH 在硬脊膜外隙阻滯麻醉下，取截石位，會陰、肛管、直腸消毒，鋪巾。使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器（型號：ZDRF-TZQ-05B，廣州中大福瑞醫療科技有限公司）及肛門鏡探查肛管、直腸，了解痔瘡大小、數量及分布和直腸黏膜脫垂程度，再決定套扎的部位、層數。二平面套扎法：適用于Ⅱ度痔瘡和輕度黏膜脫垂患者，行痔套扎及痔上黏膜套扎。三平面套扎法：若探查發現患者脫垂嚴重，Ⅲ、Ⅳ度脫垂或直腸黏膜堆積于直腸內，在串聯套扎上方距離齒線上6～7cm處，取截石位1、5、9點黏膜套扎，形成第三層套扎。若外痔較大行外痔切除術。

1.2.2 PPH 固定擴肛器。在距離齒線4～5cm處，取9點黏膜下進針，在縫合器導引下順時針荷包縫合一圈穿出，置入吻合器頭部，收緊荷包線并打結，使用帶線器從吻合器側孔穿出；術者左手牽拉荷包線，右手旋轉收緊頭部與體部，待指針進入擊發區后，打開保險擊發吻合，保持定力1min；反轉吻合器，并在直視下取出頭部，檢查其完整性以及術中出血情況。若有搏動性出血，使用3-0可吸收線作8字線縫合。

1.2.3 術后處理 患者術后去枕平臥6h，給予抗感染治療2～3d。術后6h給予流質飲食，3d后改為普食。24h后拔除肛管；坐浴、理療、換藥，2次/d。若術后排尿困難，留置導尿管24h。術后保持患者大便通暢。

1.2.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術治療的臨床效果，包括手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、住院時間、住院費用、治愈率等指標。其中術后并發癥包括大出血、疼痛、水腫、尿潴留、肛門墜脹等。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件。計量資料用 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較 RPH組患者手術時間為（15.57±2.55）min，明顯短于PPH組的（19.68±1.87）min，差異有統計學意義（t=-10.28，P＜0.05）；術中出血量為（5.49±2.53）ml，明顯少于 PPH 組的（11.24±3.22）ml，差異有統計學意義（t=-11.02，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 RPH組患者術后并發癥發生率為23.8%（19/80），明顯低于PPH組的40.0%（32/80），差異有統計學意義（χ2=4.86，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況[例（%）]

2.3 兩組患者住院時間及費用比較 RPH組患者住院時間為（5.62±0.84）d，明顯短于 PPH 組的（8.26±1.13）d，差異有統計學意義（t=-14.61，P＜0.05）；住院費用為（7 144.68±898.86）元，明顯少于 PPH 組的（11 864.76±1 012.53）元，差異有統計學意義（t=-27.18，P＜0.05）。

2.4 兩組患者治愈率比較 術后隨訪8～12個月，RPH組治愈78例，好轉2例，治愈率為97.5%；PPH組治愈79例，好轉1例，治愈率98.8%；兩組患者治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=0.34，P ＞0.05）。

3 討論

痔瘡是肛腸科常見病多發病，其發病率51.9%[3]。痔瘡分為內痔、外痔、混合痔，其中內痔又分為4期，Ⅱ～Ⅳ期內痔及混合痔均有痔瘡脫出，且常伴直腸黏膜脫垂，臨床治療較為困難[4]。對于混合痔伴直腸黏膜脫垂，PPH基本能達到理想的手術效果，但其手術費用及并發癥發生率較高，影響了該術式的推廣。近年來，RPH治療混合痔成為熱點，但治療混合痔伴直腸黏膜脫垂的報道較少。1975年Thomosn[5]首次提出肛墊下移學說，他認為肛墊是肛管與直腸交界處黏膜下肛管直腸環內側環形組織結構，協助肛門括約肌閉合肛管，節制排便、排氣，維持肛門內的靜息壓。肛墊與內括約肌之間較為疏松，肛墊由Park’s韌帶懸吊固定于內括約肌上，大便時下移，便后回縮；當Park’s韌帶松弛或斷裂而引起痔下移時，可表現為痔脫出。因此，手術的關鍵不僅是切除痔瘡，同時要上提肛墊[6]。

自2001年姚禮慶等[7]將PPH引入中國后，一直是治療混合痔伴直腸黏膜脫垂的主要治療方法。PPH主張對痔上黏膜作環形切除吻合，使肛墊上移固定，使痔瘡血供減少、萎縮，而對痔瘡不作處理，具有微創、無痛、手術時間短、患者術后恢復快的優點，同時也存在術后并發癥發生率較高且處理棘手等問題[8]。本研究發現PPH組有1例患者發生術后失血性休克搶救。1954年Blaisdell[9]首先使用膠圈套扎法治療內痔。1962年Barron[10]改進膠圈套扎治療痔瘡，之后在臨床上推廣應用。有研究認為套扎治療適用于Ⅰ～Ⅳ期內痔及混合痔的內痔部分[11-12]；有研究認為套扎治療僅適用于Ⅰ～Ⅲ期內痔[5]；有研究證實套扎治療痔瘡或直腸黏膜脫垂的療效明顯[13-14]；但關于利用簡單的套扎方法治療Ⅳ期內痔或混合痔伴直腸黏膜內脫垂尚未見臨床報道。自許瑞云等[15]發明自動痔瘡套扎器后，套扎法的技術路線不斷改進。對于混合痔伴直腸黏膜脫垂患者，臨床上通過多平面套扎或串聯套扎將痔瘡切除，同時將痔上脫垂黏膜進行套扎，臨床效果良好。

綜上所述，采用RPH痔上黏膜多平面套扎法治療混合痔伴直腸黏膜脫垂，通過錯層和多平面套扎，相當于多部位、多方向地向上提升肛墊，可解決單一套扎效果差的問題。此外，本研究發現其臨床效果優于PPH，可作為規范術式在臨床推廣應用。