顱腦外傷術后早期頭皮切口愈合不良的危險因素分析

管敏武 王新東 章建飛 胡國平 嚴玉金 余建軍 勵勇

頭皮由頸內外動脈分支吻合成的血管網供血，血供豐富，因此頭皮傷口的愈合能力及抗感染能力較強。但在臨床上仍有部分患者開顱術后頭皮切口愈合不良，以顱腦外傷術后最為多見，主要表現為局部發紅滲液、表面形成較厚的焦痂、無頭發生長、開裂等。這不僅增加了患者的不適感，延長了住院時間，而且可能引起深部感染，甚至影響預后。目前臨床上對顱腦術后頭皮切口感染的研究較多，而對頭皮切口愈合不良的關注較少。本文對近4年來我院收治的顱腦外傷術后早期患者頭皮切口愈合情況進行回顧性分析，以探討頭皮切口愈合不良的危險因素，為臨床防治提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年6月至2017年6月在本院手術治療的282例顱腦外傷患者為研究對象，其中男209例，女 73 例；年齡 19～82（49.38±16.24）歲；行單側去骨瓣減壓并腦挫傷灶清除術128例，雙側去骨瓣減壓并硬膜下血腫或腦挫傷灶清除術35例，單側去骨瓣減壓并腦挫傷灶清除+對側硬膜外血腫清除術13例，去骨瓣減壓并硬膜下血腫清除術22例，單純去骨瓣減壓術34例，單純硬膜下血腫清除術27例，單純硬膜外血腫清除術23例。排除標準：年齡＜18歲；術前血白蛋白＜30g/L；有長期服用激素、免疫抑制劑、阿司匹林或華法林等藥物史；有開顱手術史；術后3周內病死者；術前、術中生命體征不穩定而使用血管活性藥物者；開放性或污染傷口手術、后顱窩手術、單純直切口手術、同一切口多次手術者。

1.2 切口愈合評定標準 顱腦外傷術后3周，采用Langford等[1]提出的頭皮切口愈合評分標準對患者頭皮切口愈合情況進行評估。總分3～13分，3～5分為“切口愈合滿意”，≥6分為“切口愈合不良”，見表1。

表1 頭皮切口愈合評分標準

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計數資料用率表示，采用χ2檢驗作單因素分析；采用多元logistic回歸分析模型對頭皮切口愈合不良危險因素進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱腦外傷術后早期頭皮切口愈合情況 顱腦外傷術后3周有239例（84.8%）患者切口愈合滿意；43例（15.2%）患者切口愈合不良，包括切緣皮膚壞死24例、同時存在切緣皮膚壞死及切口開裂14例、切口感染5例。

2.2 頭皮切口愈合不良危險因素的單因素分析 經單因素分析，顱腦外傷術后早期頭皮切口愈合不良與患者性別、BMI、吸煙史、手術時間、出血量、急診手術、皮瓣切口橫寬比、術后1周血白蛋白值、術后抗生素使用時間、傷口安爾碘濕敷均無關（均P＞0.05）；與年齡、糖尿病史、雙側同時開顱手術、術中頭皮縫合方式、術中顳淺動脈損傷、術中去骨瓣減壓、術后早期開始腸內營養均有關（均P＜0.05），見表 2。

2.3 頭皮切口愈合不良危險因素的多因素分析 經多元logistic回歸分析，年齡＞60歲、雙側開顱手術、顳淺動脈損傷、骨瓣去除是頭皮切口愈合不良的危險因素，術后腸內營養開始時間≤48h是保護因素，見表3。

表2 顱腦外傷術后早期頭皮切口愈合不良危險因素的單因素分析[例（%）]

3 討論

目前國內外報道的顱腦外傷術后早期頭皮切口愈合不良發生率的差異較大。Adeolu等[2]報道開顱手術后患者頭皮切口愈合不良發生率為13.1%，李毅等[3]報道顱腦外傷術后頭皮切口愈合不良率為14.79%，張澤立等[4]報道顱腦外傷患者行去骨瓣減壓術后頭皮切口愈合不良率為9.8%；本研究結果顯示顱腦外傷術后早期頭皮切口愈合不良率為15.2%，與上述研究結果略有差異，可能與術后切口愈合不良的定義模糊、評定時間不同等有關。Langford等[1]認為頭皮切口愈合不良主要表現為切口局部感染、焦痂形成、局部頭發缺失等3個方面。付小兵等[5]利用切口大小、深度、水腫、感染情況等評估切口愈合情況，并提出用3種顏色（紅、黃、黑）區分。但本文采用了Langford等[1]提出的頭皮切口愈合評分標準，該方法簡潔、客觀，既能評價切口嚴重程度，又能評價切口美觀效果。

表3 顱腦外傷術后早期頭皮切口愈合不良危險因素的多因素分析

切口愈合過程會受到全身及局部因素的共同影響[6]。結合切口修復的病理過程，筆者認為切口血液循環被破壞、持續張力大、修復營養底物缺乏是頭皮切口愈合不良的根本原因。頭皮由頸外動脈的分支顳淺動脈、枕動脈、耳后動脈和頸內動脈的分支眶上動脈、滑車上動脈在頭皮下層吻合成的密集血管網進行供血，其中顳淺動脈提供了同側頭皮的絕大部分血供，顳淺動脈損傷閉塞會直接影響皮瓣和傷口的血供，導致切口愈合不良[7]。Kirkman等[8]報道過2例腦膜瘤切除術前行顳淺動脈栓塞的患者發生大范圍切口壞死。Tsianakas等[9]報道過顳淺動脈炎導致動脈閉塞后頭皮壞死的現象。Katsuta等[10]認為顳淺動脈-大腦中動脈搭橋患者術后切口愈合不良率更高，并指出切口要避免跨越顳淺動脈主干，盡量使動脈位于皮瓣基底的中間。

本研究結果發現高齡、雙側開顱手術、顳淺動脈損傷、骨瓣去除是切口愈合不良的危險因素，而術后早期開始腸內營養是保護因素。高齡患者的組織再生修復能力較弱，更易發生血管硬化，直接影響切口血供。張澤立等[4]報道雙側去骨瓣減壓術與單側去骨瓣減壓術后患者切口愈合不良率比較，差異無統計學意義，與本研究結果不一致，可能與切口設計方式及切口愈合不良標準不同有關。顱腦外傷手術通常選用大骨瓣或馬蹄形切口，雙側去骨瓣減壓時雙側額頂部切口在頭皮中線附近相互靠近，中間保留狹長的皮橋。此處切口距離皮瓣基底部最遠，血供最薄弱，同時靠近中線的切緣僅能依靠皮橋內的細小血管供血。雙額頂切口間保留的皮橋越窄，能提供的血流越少，術后切口壞死率越高。術后早期患者常伴有意識障礙而無法進食，單純靜脈營養的能量利用率不高，加上受到手術、外傷應激、機體其他部位感染的影響，組織合成代謝緩慢，分解代謝增加，導致切口愈合不良[11]。然而，術后早期開始腸內營養有助于切口愈合。《神經外科重癥管理專家共識》指出顱腦創傷后72h予以足夠的營養支持能改善預后[12]；《中國神經外科重癥患者消化與營養管理專家共識》也建議發病后24～48h內開始腸內營養，48～72h內達到能量與蛋白目標值的80%[13]。

綜上所述，對于高齡、雙側開顱手術、顳淺動脈損傷、骨瓣去除的患者，顱腦外傷術后早期要預防頭皮切口愈合不良；術后早期開始腸內營養治療有利于頭皮切口愈合。此外，筆者總結自身臨床經驗如下：（1）頭皮切口的設計要精準，避免無效切開，切口不要跨越顳淺動脈、枕動脈、耳后動脈等主干血管，皮瓣基底部要保證一定的寬度，盡量使供血動脈位于皮瓣中間，避免對切口的出血點過度電凝止血[14]。（2）行雙側開顱手術時，中間的皮橋要保留足夠寬度，以保證切緣血供，必要時可采用尸檢切口。（3）骨窗區域盡量小于皮瓣切口的范圍，同時保留骨膜組織。（4）關顱時要按解剖層次依次縫合，分層縫合并不能減少傷口的張力，在帽狀腱膜下層游離松解減壓是最好的方法[15]。（5）建議術后早期開始營養支持，切口要避免長時間受壓，可以采用睡水枕或側臥位來減輕壓迫。