跟蹤電話隨訪對胰十二指腸切除術后帶管出院患者自我護理能力的影響

馬興濤，張蜀豫，徐麗麗

（海軍軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院，上海 200438）

胰十二指腸切除術是治療胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌、壺腹癌的有效手段，手術切除范圍包括部分胰頭部、膽總管及膽囊、十二指腸、空腸上端和胃幽門區，手術內容還包括相關臟器周圍的淋巴結清除、消化道重建等。胰十二指腸切除術是腹部外科最為復雜的手術之一，術后引流管多，對術后護理提出了更高要求。為了減少患者術后并發癥的發生，我科常規術后放置T管、胰管引流管、空腸造瘺管的時間為2個月，因此患者往往需攜帶3根引流管出院，故出院后患者和家屬所面臨的引流管相關的健康照護需求日益突出。美國護理學家Orem認為，每個人都有自護的需要；自護能力可以通過學習或經過他人幫助、指導而獲得；正常成年人都能進行自護活動［1］。在全球范圍內，自我護理越來越被認為是慢性病管理的一個重要組成部分，是以人為中心的護理所必需的組成部分。許多研究表明，自我護理是促進癌癥患者康復的重要手段之一。提高胰十二指腸切除術后患者的自護能力，保證引流管的帶管安全是減少術后并發癥、提高患者生活質量，減少重復住院率、降低醫療費用的有效途徑。我們將隨訪護理工作延伸到患者出院后，以期提高患者的自護能力及引流管安全性，并取得了一定成效，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在東方肝膽外科醫院膽道一科接受胰十二指腸切除術治療，并于2013年10月—2016年1月出院的患者118例。納入標準：胰十二指腸切除術后；留置T管、胰管引流管、空腸造瘺管的時間為2個月以上；精神、智力正常，能與醫護人員正常交流；自愿參加本次研究者。排除標準：有精神疾病史者；合并心、肺等重大疾病者。入選患者按出院順序單雙號分為對照組（常規電話隨訪組）和觀察組（跟蹤電話隨訪組）各59例，兩組患者年齡、性別、文化程度比較，差異無統計意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者在住院期間均接受相同內容的健康宣教。在患者出院前，護士通過健康宣教視頻、資料冊、講解、演示等多種途徑使患者掌握飲食、用藥、復查、運動、引流管護理等相關健康知識及技能，并評估患者的掌握情況。選擇1名具有豐富經驗及專科知識、有良好交流溝通及表達能力的N4級護士作為隨訪護士。對照組于出院后1個月時給予電話回訪；觀察組于患者出院后1周、2周、1個月、2個月分別進行電話隨訪，患者或家屬如有問題可隨時與隨訪護士聯系。

1.2.2 隨訪內容 ①飲食情況評估及指導：胰十二指腸切除術后患者出院時大多食欲較差，僅恢復半流質飲食。隨訪時護士結合患者情況，給予其個性化指導，與患者一起制訂適合的、循序漸進的均衡營養飲食方案，以滿足患者術后機體恢復的需要。②睡眠情況評估及指導：由于術后生活規律的改變及攜帶引流管等，患者術后睡眠質量往往較差。護士隨訪時針對性指導患者合理安排作息時間，改變原有不良作息習慣，鼓勵患者適當增加戶外活動，運用音樂、運動等放松方法改善睡眠。③生活自理能力情況評估及指導：大手術后由于切口、引流管等原因，絕大多數患者生活部分依賴他人。護士根據患者情況，指導其積極參與社會，適應原有社會角色，提高其自我責任感，鼓勵患者做一些力所能及的事情。④心理狀況評估及指導：行胰十二指腸切除術的患者絕大多數是惡性腫瘤患者，護士需指導患者及家屬正確面對病情，使其了解獲取正確信息的途徑，增強自我學習的信念，以提高自我護理能力；引導患者主動尋求及獲取家庭和社會支持，提高其對疾病的自我控制感；鼓勵患者及時傾訴，遇到問題時采取積極有效的應對措施，保持心態平和。⑤復查相關信息：告知患者定期復查的項目、時間，專家門診的時間以及主管醫師的聯系方式，以便按時進行復查。⑥用藥情況評估及指導：多數患者術后1個月內需開始進行化療，護士應針對不同的化療藥物，告知患者可能出現的不良反應，并讓其了解減少和預防不良反應發生的方法以及針對性的自我護理措施。⑦引流管護理：強化關于引流管作用及自我護理方法的健康宣教，增加患者自我護理依從性，及時處理引流管引起的不適及并發癥，指導患者利用就近的醫療資源及時處理并獲得幫助。

1.2.3 建立隨訪檔案 檔案內容包括患者一般資料（姓名、年齡、性別、文化程度、職業、聯系方式、住院號、主管醫師、手術時間、手術名稱、出院診斷、術后并發癥、伴隨疾病、出院時間、出院帶管類型、引流管留置時間等）及隨訪信息（隨訪時間、隨訪人、隨訪內容、患者身體不適情況、引流管在位情況、引流液顏色及量等）。隨訪護士每次根據隨訪內容做好詳細記錄。

1.3 評價指標

1.3.1 自我護理能力 采用自我自我護理能力實施量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評價患者出院后的自我護理能力。該量表由 Kearny等［2］于1979年研制而成，中國臺灣學者Wang等［3］于2000年將其翻譯成中文。多項研究證明該量表具有較好的信度和效度［4-5］，是可用于所有成年人的普適性量表［6］。該量表由43個條目、4個維度（自我概念、自我護理責任感、自我護理技能和健康知識水平）組成，采用Likert 5級評分法，從“非常不像我”“有一些不像我”“一般”到“有一些像我”“非常像我”分別記為0～4分，各條目得分之和為量表總分。量表評分范圍為0～172分，得分越高表示自我護理能力越好。國內學者多數將量表總分分為高、中、低3個水平，即得分＞總分的66%為高等水平，得分為總分的33%～66%為中等水平，得分＜33%總分為低等水平［7-8］。隨訪護士于兩組患者出院后2個月來科室復診時發放問卷進行調查。

1.3.2 引流管管理情況及并發癥 自制調查問卷評估患者引流管情況。調查內容包括以下幾方面，每次隨訪時均予記錄，最終統計發生相關情況或達到相關要求的患者數。①引流管滑脫情況：引流管部分及完全滑脫均為引流管滑脫；②腹部癥狀：包括引流管夾管及引流管牽拉所引起的腹部不適；③感染：包括體溫升高及引流管周圍皮膚發生紅腫、滲出；④引流液改變的自我判斷能力：患者能自我判斷引流液顏色、量及性狀的改變是否異常；⑤引流袋更換情況：患者能按要求每周更換1～2次引流袋。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據錄入和統計分析。正態分布數據以（±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。

表1 兩組患者自理能力總分和各維度得分 （分，±s）

表1 兩組患者自理能力總分和各維度得分 （分，±s）

自理能力水平總分 自我護理技能 健康知識水平 自我護理責任感 自我概念觀察組 59 90.69±16.78 12.73±4.33 41.51±10.32 21.03組別 n±4.96 15.03±4.36對照組 59 79.39±15.33 10.89±4.11 37.63±9.87 18.63±5.03 14.01±3.98 t值3.829 2.295 2.050 2.662 1.374 P值 ＜0.001 0.024 0.043 0.009 0.172

表2 兩組患者引流管管理情況和并發癥發生情況

2 結果

2.1 兩組患者自理能力總分和各維度得分 見表1。

2.2 兩組患者引流管管理情況和并發癥發生情況見表2。

3 討論

3.1 出院后跟蹤電話隨訪有助于提高胰十二指腸切除術后帶管回家患者的自理能力 胰十二指腸切除術作為腹部最大的手術之一，患者術后恢復時間長、出院帶管多，很多患者在出院后自理能力仍處于中低水平。結果顯示，對照組患者出院2個月時自理能力總分平均得分僅為（79.39±15.33），處于中等水平。這可能與患者回家后環境改變，依從性下降等有關。由表1可見，持續連續電話隨訪組患者的自我護理總分、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平均明顯高于常規護理組，與相關文獻［9］報道結果一致；而兩組患者自我概念得分無統計學差異。自我概念即一個人對自身存在的體驗，由態度、情感、信仰和價值觀等組成，貫穿整個經驗和行動。腫瘤患者大多對自我肯定較少，加之受中國傳統思想的影響，認為自己生病拖累了家人及朋友，對自我缺乏肯定，可能導致自我概念得分普遍不高。由于我科患者基本來自外地，出院電話隨訪經濟方便。出院后的連續電話隨訪可持續為患者及時提供有利于疾病恢復的信息支持，有助于增加患者戰勝疾病的信心；同時，隨訪時護士可了解患者康復情況并督促其養成良好的健康習慣，減輕影響健康的危險因素，提高生命質量；通過指導患者按時至當地醫院就診，可提高提高緊急事件的有效應對方法；患者及家屬也可隨時與隨訪護士保持電話聯系，發現問題及時解決。

3.2 跟蹤電話隨訪有助于增加帶管回家患者引流管的安全管理 患者住院期間，引流管的觀察與護理均由護士負責完成，出院帶管回家后，患者往往會因害怕無法應對可能出現的突發事件，而產生緊張、焦慮情緒。護士應通過出院前各種形式的健康宣教，使患者基本掌握引流管自我護理的相關知識，同時在出院后給予連續電話回訪，及時解決引流管留置期間的各種不適，督促患者做好引流管相關護理。本研究結果顯示，連續電話隨訪組患者的引流管滑脫、腹部癥狀、感染的發生均低于對照組，且對于引流液改變的自我判斷能力高于對照組。兩組患者引流袋更換情況差異無統計學意義。觀察組患者對于引流管的管理優于對照組，可能因為連續的電話回訪可及時提醒患者加強引流管的安全性自我護理等有關。通過跟蹤電話隨訪，護士可以督促患者妥善固定各引流管、防止牽拉，促使其經常檢查各引流管的縫線是否松動，增加了引流管的安全性，降低了意外拔管等突發事件的發生。①有利于減輕患者腹部不適。引流管相關性腹部不適大多是由于患者在夾閉T管引流管的初期不能耐受或引流管縫線過緊、固定不當等所引起。住院期間，經護士宣教兩組患者對于T管夾管的方法均已有所了解，但由于T管夾管多發生于術后2周后，患者出院后對相關知識已有部分遺忘，跟蹤隨訪組患者可及時在回訪中鞏固夾管時間及相關知識，因而降低了因夾管所引起的腹部不適。此外，長時間的帶管也可使固定引流管的縫線發生扭曲等引起腹部牽拉不適，跟蹤隨訪組患者可及時向隨訪護士反應癥狀，并可針對原因進行對應處理，有效降低了腹部不適癥狀的發生。②有利于降低術后導管感染的發生率。患者術后感染的發生大多由于膽汁返流、引流管周圍皮膚護理不當等引起，可為全身或引流管周圍局部感染。胰十二指腸切除術需行膽腸吻合，因無Oddis括約肌的存在，易發生返流性膽管炎，跟蹤電話隨訪可使出院患者及時得到指導，有助于其保持良好的飲食習慣，降低便秘的發生，可促進患者掌握更換引流袋的時機與正確方法，預防膽汁返流，督促其做好引流管周圍皮膚的護理，降低局部感染的發生。③有助于提高患者對引流液改變的判斷能力。在引流管的護理過程中，引流液的顏色、量、性質等均可能由于飲食、運動、并發癥的發生等而發生改變。如何判斷引流液的變化是正常生理變化還是異常變化，是每位帶管患者面臨的問題。跟蹤電話隨訪能及時指導患者判斷引流量的改變是否異常，增加其自我判斷能力，減少了往返于醫院的次數，增加了患者的心理安全感。

4 小結

連續電話隨訪作為一種有效、簡便的干預方式，能較好地提高胰十二指腸切除術后帶管出院患者的自我護理水平、增加引流管的安全性。但由于隨訪工作耗時較長，管理人員應合理安排人力資源，并通過各種途徑提高隨訪護士的積極性，使其更主動地為患者服務。護理人員也可充分利用微信、網絡等多種途徑，以更簡便的方式達到促進患者自我護理能力水平提高、改善其生活質量的目的。