手術室銳器傷預防的最佳證據應用

王春靈，凌華興，徐建鳴，楊麗君，沈 燕，陳 瑜

（1.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

手術室是一個特殊的工作場所，醫護人員每天都要頻繁地與患者的血液、體液、嘔吐物和排泄物等接觸，被鋒利的污染醫療器械（如手術刀、縫針等）刺傷、劃傷的概率也較高，以上情況都對醫護人員的健康構成威脅。調查表明，手術室醫護人員的職業預防現狀不盡如人意，醫護人員對標準預防及相關預防知識掌握欠缺。約40%的醫護人員不了解針刺傷后應立即報告［1-2］，43%的護理人員不知道針刺傷后應采取哪些措施來預防血源性疾病的傳染［3］。35%的護理人員不了解自身乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）的免疫狀態［3］。因此，通過深入地檢索國內外關于手術室醫護人員銳器傷預防的相關證據，并將其有效總結轉換后本土化，對進一步加強醫護人員有關銳器傷的自我預防和暴露干預具有重要意義。

1 資料與方法

本項目采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據實踐應用系統（practical application of clinical evidence system，PACES）作為手術室銳器傷預防的循證實踐方案，通過基線審查、證據運用和再審查3個階段來建立改進實踐的策略。

1.1 確定審查問題 通過如何運用最佳證據降低手術室醫護人員銳器傷的發生率，并提高醫護人員對預防銳器傷的認知率和執行率。

1.2 組建審查小組 審查小組由1名手術室護士長、1名護理部主任、1名手術醫師、1名麻醉師和2名臨床護士組成。

1.3 按照PICO原則進行問題轉化 （1）研究對象（population）：手 術 室 醫 護 人 員。（2）干 預 方 法（intervention）：預防銳器傷的最佳證據應用。① 對手術室醫護人員進行預防銳器傷的培訓；②對手術室醫護人員進行有效疫苗接種；③ 手術室醫護人員佩戴1層以上的手套；④避免銳器盒完全的暴露；⑤通過建立中間區傳遞銳器。（3）對照（control）：常規經驗預防銳器傷的應用。（4）結局（outcome）：手術室醫護人員銳器傷的發生率、手術室醫護人員對預防銳器傷的認知率、手術室醫護人員對預防銳器傷的執行率。

1.4 證據資源的納入標準 ①針對所有手術室醫護人員預防銳器傷的高質量證據。②納入經過評價的2次研究證據包括臨床實踐指南、系統評價、證據總結、最佳實踐報告等。③搜索2次研究證據無結果的情況下納入原始研究中的高質量RCT文獻。④語種限定：中文、英文。⑤時間與發表限定：無。

1.5 證據資源的排除標準 ①研究對象非手術室環境背景下的所有證據。②質量不高的2次研究證據及非RCT的所有原始研究證據。③證據重復報道的2次研究。④不能提供完整的證據研究結果的2次文獻。

1.6 檢索關鍵詞 ①英文檢索詞：“operating room”or“operating theatre”or“medical staff” or“health personnel”or“anatomists”or“dental staff”or“dentists”or“nurses”or“nursing staff”or”“personnel，hospital”or“needlestick injuries”or“sharps injuries”or“prevention”。②中文檢索詞：手術室／手術間、醫護人員／手術醫師／手術護士／護理人員／手術人員、針刺傷／銳器傷、預防。

1.7 證據資源數據庫檢索情況 見表1。

1.8 證據合并 經檢索8項數據庫共搜索得962篇文獻，共納入10篇2次研究文獻。通過對10篇2次研究文獻進行證據合并，共總結出7篇2次研究文獻。以下為證據合并結果。

表1 證據資源數據庫檢索情況

表2 手術室銳器傷預防的證據

2 證據總結

按照證據金字塔從上到下的順序進行檢索，搜索當前最佳研究證據。搜索范圍包括常用循證實踐數據庫Cochrane系統評價數據庫、OVID-JBI循證保健數據庫、臨床實踐指南庫（美國指南網NGC、加拿大安大略注冊護士協會網站 RANO、蘇格蘭院際間指南網SIGN、英國國家醫療保健優化研究所網站NICE）、護理學全文數據庫（CINAHL）相關資源。

2.1 對證據資源進行質量評價 共收入的7條證據，均來自OVID（JBI）循證資源數據庫，見表2。7條JBI循證數據庫得到的證據均已標明推薦級別或證據質量等級。統一使用JBI干預性研究證據等級及推薦標準（2014）對7條證據進行評價。證據1：在圍手術期加強銳器傷預防的安全教育與實踐，以達到長期降低銳器傷發生率的目的（A級推薦）。證據2：運用有效裝置預防銳器傷發生的風險，如可伸縮或帶鞘管的針頭（B級推薦）。證據3：在易發生銳器傷的條件下，佩戴1層以上的手套（A級推薦）。證據4：手術在手術室中，為預防銳器傷發生，用鈍的縫合針進行縫合和肌肉的縫合是有利的（Ⅰ級證據）。證據5：銳器傷預防的重點應轉移到個人防護設備上（Ⅳ級證據）。證據6：為高危醫護人員接種乙型肝炎疫苗（B級推薦）。證據7：在手術過程中通過金屬托盤傳遞的尖銳儀器（B級推薦）。

2.2 形成審查指標 運用“JBI FAME SCALE”對已收入的7條OVID（JBI）循證證據進行審查（“√”表示符合JBI FAME SCALE的評價要求）。

2.3 確定審查指標 ①手術室醫護人員接受預防銳器傷風險的安全培訓及認知教育（A級推薦）。②使用可伸縮或帶鞘管的針頭（B級推薦）。③醫護人員在接觸帶有患者血液、體液、分泌物、排泄物的器具前戴1層以上的手套（A級推薦）。④術者在對患者進行深部切口縫合時使用鈍針（Ⅰ級證據）。⑤醫護人員在接觸血源性疾病患者前穿戴隔離衣、護目鏡（Ⅳ級證據）。⑥使用持針器持針、穿針、上刀片、退刀片時避免手對手直接傳遞銳器，通過彎盤或中間區域進行傳遞（B級推薦）。⑦針對手術室醫護人員進行乙肝疫苗接種（B級推薦）［4-8］。

3 證據應用

2016年4—10月，在我院外科手術室和心臟介入中心進行2輪質量審查。應用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）根據最佳證據制訂的7條審查指標，進行手術室醫護人員相關銳器傷預防的證據應用。

3.1 確定證據收集方法 制作調查記錄表：①手術室醫護人員最佳證據實踐指標表；②手術室醫護人員標準預防認知調查表：包括定義、保護對象、應用對象、醫院是否應該進行標準預防培訓等共6個條目，進行“是”、“否”、“不確定”作答；③手術室醫護人員預防銳器傷的實踐情況調查表：分為21個條目，其中調查情況如醫療廢物處理、戴手套、銳器處理和洗手等。3.1.1 基線調查 采用記錄單收集基線調查數據資料（問卷回收率100%），收集數據時間：2016年4月11—19日?；€調查時間：2016年4月20日—5月1日。調查對象：10名護理人員、5名麻醉師和5名手術醫師。

3.1.2 證據實施調查 證據實施階段時間：2016年7月1—31日。采用記錄單收集調查數據資料（問卷回收率100%），2次數據收集時間：2016年8月1—31日。調查對象與基線調查對象一致。

3.2 審查指標障礙因素分析及行動計劃

3.2.1 針對手術室醫護人員接受預防銳器傷風險的安全培訓及認知教育 ①障礙因素：缺乏來自于標準預防新知識、感染防控新資訊、新指南持續的持續支持系統，以及與文化習俗有沖突。②行動計劃：針對醫護人員進行多種形式及輔助材料的教育培訓；開展學術大講堂，聘請院內外感染控制科專家傳授知識；微信公眾號（SIFC）信息推送，給予提供感染防控新咨詢、科學循證的預防知識。

3.2.2 針對使用可伸縮或帶鞘管的針頭 ①障礙因素：手術室醫護人員精神緊張，遇到重大搶救時會遺忘對證據的應用。②行動計劃：包括合理布置非手術單元的環境氛圍來緩解醫護人員的緊張情緒，經培訓后手術室醫護人員相互監督；完善應急操作流程制度等。

3.2.3 針對醫護人員在接觸帶有患者血液、體液、分泌物、排泄物的器具前戴1層以上的手套 ①障礙因素：消耗手套用量過大而導致庫存不足無法有效提供證據的應用，此外雙層手套與佩戴者的體驗感相關。②行動計劃：每周五統計手術間內、庫房剩余量，每周一申領需要量。

3.2.4 針對術者在對患者進行深部切口縫合時使用鈍針 ①障礙因素：缺乏對深部切口使用鈍針的認識與習慣。②行動計劃：與手術醫師充分溝通，培養其使用鈍針的習慣；與醫護人員共同探討、查閱國內外有關文獻并加以宣傳。

3.2.5 針對醫護人員在接觸血源性疾病患者前穿戴隔離衣、護目鏡 ①障礙因素：缺乏足夠的手術室醫護人員的銳器防護用品及必要流程。②行動計劃：枚舉了銳器傷防護用品的清單（原因、用途）；增加了隔離衣的用量；合理配置護目鏡；制作標準預防個人防護圖冊。

3.2.6 針對使用銳器時避免手對手直接傳遞銳器

①障礙因素：設施設備（金屬彎盤）用量不足，缺乏尖銳器械傳遞的必要流程。②行動計劃：統計1周金屬彎盤的使用量并記錄；與供應中心有效溝通，合理增加彎盤用量；制定預防銳器傷流程圖；加強多學科團隊合作。

3.2.7 針對手術室醫護人員進行乙肝疫苗接種 ①障礙因素：來自于社會教育背景等因素的影響，醫護人員針對接種乙肝疫苗存有疑慮。②行動計劃：對醫護人員進行銳器傷預防的培訓，提高其接種乙肝疫苗的意識。

4 結果

4.1 手術室醫護人員最佳證據實踐指標應用前后執行率的比較 經最佳證據應用后提示：第2條目（應用可伸縮的針頭或帶鞘管的針頭）執行率最高，為95%；第3條目（佩戴雙層手套）及第7條目（接種乙肝疫苗）的執行率為60%；第6條目（應用彎盤傳遞銳器）的執行率增長最大，為70%；第4條目（深部切口縫合時使用鈍針）的執行率最低，為20%。

4.2 手術室醫護人員最佳實踐指標應用前后標準預防認知正確率的比較 經最佳證據應用后，手術室醫護人員標準預防認知提升。C3（了解患者傳染病史）的認知率最高，為90%。C5（循證預防銳器傷可以降低醫務人員院內感染）提升幅度最大，為80%。

4.3 手術室醫護人員最佳實踐指標應用前后預防銳器傷的實踐執行率的比較 經過最佳證據應用后，手術室醫護人員預防銳器傷的實踐執行率提升。D2（接觸血液傳播疾病患者時按應用的方式隔離）最高，為95%；D8（在接觸有血液傳染病的患者時佩戴雙層手套）提升幅度最大，為60%。D20（手術過程中避免徒手傳遞尖銳器械）有較大幅度的提升，為60%。D7（經常使用安全防護用具的頻率）為55%提示：銳器傷預防的最佳證據需要建立長效機制不斷維護。D21（縫合傷口時使用鈍針的頻率）提升幅度最小，為10%。

5 討論

5.1 基于循證的實踐方案促進了護理系統的改變從經驗實踐模式轉向循證實踐模式，按照證據金字塔從上到下的順序進行檢索，搜索了當前最佳研究證據。搜索范圍包括常用循證實踐數據庫Cochrane系統評價數據庫、OVID-JBI循證保健數據庫、臨床實踐指南庫（美國指南網NGC、加拿大安大略注冊護士協會網站RANO、蘇格蘭院際間指南網SIGN、英國國家醫療保健優化研究所網站 NICE）、護理學全文數據庫（CINAHL）相關資源。共收入的7條證據，均來自OVID（JBI）循證資源數據庫。評價證據等級的標準為2014版的JBI證據分級方法，評價證據推薦級別的標準為2014版的JBI證據推薦級別。

5.2 建立手術室標準規范體系 針對各個科室手術室不同情況，針對醫師、護士、麻醉師和其他醫務人員的崗位特殊性，進行相應的、具有證據支持的規范培訓，減少不必要的操作失誤，減少對患者或醫護人員的自身傷害。

5.3 增大投入，改善工作環境，完善職業暴露防護硬件設施 及時對手術醫療設施的更新換代，淘汰有危險因素的醫療設備，購買有明顯安全警示標記、具有良好可視性、便捷實用的醫療用品。營造良好工作環境，改善工作人員情緒，提高工作效率。

5.4 關于鈍針使用的思考與實踐 目前在進行組織縫合時使用鈍針的頻率較低，接受度不足。聚焦證據的來源、等級和有效率，做RCA的深層次而不是單純的干預和鼓勵。針對這一問題即將開展第2輪循證循環，旨在系統改變、制度完善、工具引入上進行思考。

5.5 局限性與下一步計劃 本研究改善了相關護理質量，提示未來應當進行后續干預。未來應當建立針對護理人員的循證實踐教育項目，更新其護理知識，指導其將護理實踐與循證結合起來，加深最佳護理實踐的應用帶來的影響。