預防血培養標本污染的最佳證據應用及臨床實踐

黃 鶯，陳 瑜，蔣 紅，仝 婕，周 蕾，盛俐君

（1.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

血培養是臨床診斷與治療的重要依據，在臨床工作中檢驗前標本的采集環節往往易被忽視［1］。血培養標本污染會延誤患者診治，增加醫療費用，延長住院時間［2］。正確的血培養采集方法能提高血培養檢驗結果的準確性，減少血培養的污染率［3-4］。臨床檢驗標本的采集、管理及送檢過程的改進，成為了醫護人員關注的焦點［5］。本研究將血培養標本采集和運送的最佳證據應用于臨床護理工作，旨在促進護士和后勤人員依據循證進行實踐的行為，降低血培養標本的污染率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院感染科3個病區、感染科病房護士45名和后勤管理中心標本運送員5名。45名護士均為女性，年齡23～45歲，平均年齡（30.8±7.1）歲；學歷：碩士1名，本科21名，大專23名；職稱：主管護師5名；護師21名；護士19名。5名后勤運送員，均為男性，年齡48～51歲，平均年齡（51.8±2.6）歲。選取2016年1—9月和2017年1—9月3個病區所有血培養標本。

1.2 方法

1.2.1 基線審查

1.2.1.1 確定審查問題 如何將現有的最佳證據應用于實驗室以外血培養標本采集和運送的臨床實踐中。

1.2.1.2 建立審查小組 審查小組由1名護理學院老師和4名臨床護理人員組成（1名科護士長，2名護士長，1名帶教老師），主要提供質量審查的培訓、實施及數據的匯總分析。年齡38～45歲；學歷均為本科。護理學院老師負責整體項目的指導。科護士長為項目負責人，負責對組員進行培訓，進行方案的設計、調查工具的設計、資料的分析和報告撰寫。護士長2名，負責護士、工勤人員的培訓問卷發放與統計。帶教老師負責操作示教培訓。

1.2.1.3 獲取證據 以中文關鍵詞“血培養”、“護理”、“管理”和英文關鍵詞“blood culture”、“care”、“management”檢索 Cochrane系統評價數據庫、JBI在線臨床治療及護理證據網絡（JBI COnNECT＋）數據庫、CINAHL和中國生物醫學文獻數據庫，納入臨床實踐指南、系統評價、證據總結、最佳實踐報告和原始研究中的高質量RCT文獻，不限發表時間。檢索得8篇文獻［2，6-12］，通過對證據的整理合并，共收入7條證據，根據JBI證據推薦級別（2014版）進行評價［13］，最終匯總如下。①護士采血時間應盡可能在患者寒戰開始時、發熱高峰前30～60 min內，不建議在患者體溫升高時收集血標本（B級推薦）。② 護士在皮膚消毒時應使用含醇基或堿的產品，并使用標準的皮膚消毒程序（A級推薦）。③采血護士應明確，相比直接從外周靜脈采集樣本的方法，從各類導管回抽血液采集樣本的方法污染率較高（B級推薦）。④ 護士采集不同的血培養標本時，應該選擇不同的靜脈部位（A級推薦）。⑤護士使用采血針與標本瓶直接連接，避免注射血液到標本瓶中（A級推薦）。⑥推薦標準的手衛生清潔程序，并推薦戴無菌橡膠手套（B級推薦）。⑦工勤人員運送標本至實驗室的時間應在2 h內完成（B級推薦）。

1.2.1.4 確定審查指標 7條證據中3條為A級推薦，4條為B級推薦，都予以采納，經審查小組成員審核制定6條質量審查指標：①護士操作前后洗手，抽血時佩戴無菌手套；②使用含乙醇的消毒液，消毒范圍＞10 cm；③采集血培養標本，同時抽取不同部位2套血培養；④采血通路必須使用外周靜脈，不從留置導管內抽吸；⑤采用密閉式采血系統；⑥工勤人員接收標本后，使用專用密封盒2 h內送檢。

1.2.1.5 確定資料收集方法 根據每條審查指標的特點，選擇可行的資料收集方法。①護士訪談和知識問卷測試：通過訪談確認護士是否掌握血培養采集方法，并用自編問卷來評估護士對血培養標本采集的知識和技能掌握情況，問卷包括10個條目，答對計1分，總分10分。②現場觀察法：針對①～⑥標準，觀察護士操作行為，判斷血標本采集準備階段、抽血階段是否符合要求。觀察工勤人員收取血標本是否安全、規范。③查詢法：針對標準⑥，通過醫院檢驗系統查詢確認血標本送檢情況，是否在2 h內。④根據血培養標本污染個數，計算標本污染率。

1.2.1.6 實施基線審查 2016年10月1—31日，在我院感染科3個病區按上述資料收集方法進行基線審查，審查對象為病區所有在職護士和工勤人員，包括45名護士和5名工勤人員。同時查詢2016年1—9月所有血培養標本，并篩查出污染標本。將結果輸入臨床證據實踐應用系統 （practical application of clinical evidence system，PACES），計算每條指標的執行情況。

1.2.2 最佳實踐階段 2016年11—12月通過基線審查，明確目前臨床實踐中血培養標本采集和運送存在的主要問題，審查小組通過4次審查會議，根據調查結果，通過（getting research into practice，GRIP），將證據融入護理實踐提出現存問題的行動計劃和可利用資源，將現有的最佳證據與臨床實踐整合，提出改進方案。包括：①為護士提供血培養采集的循證培訓。培訓由護士長擔任，應用多媒體的課件進行培訓。理論知識每次30 min，共2次。培訓內容包含：血管通路的選擇，皮膚消毒方法、時間、范圍，采集前的準備，采集后的標本送檢時機。②現場示教。由病區的帶教老師按標準規范示教，講解各個操作關鍵點的技巧。③考核。由護士長對護士進行血培養采集的方法現場跟蹤考核。④由護士長培訓工勤人員。講解血培養標本污染途徑，避免發生污染的方法，突出2 h內送檢的意義。

1.2.3 第2輪審查 最佳證據實踐實施2個月后，2017年1月1—31日對45名護士進行第2輪審查，審查護士相關指標①～⑤執行情況。2017年10月1—31日對5名工勤人員進行第2輪審查，審查工勤人員相關指標⑥執行情況，并在2017年10月1日收集2017年1—9月所有血培養標本污染數據，統計污染情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，采用卡方檢驗，比較兩輪審查中每條審查指標的執行情況和血標本污染發生情況。

2 結果

2.1 兩輪審查中審查指標的執行情況 兩輪審查中5條指標的執行情況，見表1。兩輪審查中護士問卷得分分別為（5.49±1.25）分和（8.78±0.85）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。指標6中基線和第2輪標本送檢時間審查為（1.34±0.98）h和（1.08±0.77）h，差異無統計學意義（P＞0.05），但第2輪審查中所有標本均在2 h內送檢，而基線審查中19個標本送檢時間超過2 h。

2.2 兩輪審查中血標本污染發生情況 見表2。

3 討論

3.1 基于循證的血培養標本采集和運送降低血培養標本污染率 血培養標準的污染受多方面因素的影響，在實驗室以外的環節中，護士采集血培養標本的過程被認為最易發生標本的污染［14-16］。本研究對護士采集和工勤人員運送血培養標本環節進行證據的檢索并將證據轉化為審查指標。通過基線調查，把臨床現況進行透徹的分析后，找出不足與可改進內容。強化培訓采血護士、工勤人員標準采血運送操作，依據證據完善各項流程，結果顯示，血培養標本污染率由2.12%降至1.05%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩輪審查中審查指標的執行情況

3.2 循證實踐方案正確規范護士和工勤人員對血培養標本采集和運送的行為 循證護理能真正體現整體護理“以人為本”的護理理念，規范護理人員的護理行為、工作方式及臨床思維方式，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻，討論、制定出最適合患者的護理方案［17-18］。本研究通過基線審查發現5條指標的依從性都達到或超過了60%，說明護士基本能按照臨床規范進行操作，但不了解血培養標本采集和運送的證據，工勤人員更缺乏相關知識，導致19個標本送檢時間超過2 h。本研究制訂培訓和考核方案，對所有護士和工勤人員進行系統培訓和現場示教。實施3個月的改進措施后，6條指標的依從性均達到了100%，說明循證實踐方案提高了護士對血培養標本采集操作的正確執行能力和工勤人員對血培養標本運送的正確執行率，是規范行為的有效方法。

3.3 循證證據應用于實踐是提高護理質量的有效方法 循證護理通過發現問題、查閱文獻后分析問題，將科研成果與臨床專業知識、經驗、患者的需求相結合，使護士經驗與循證證據在實踐中得到綜合應用，避免主觀性和盲目性［19］。本次研究中，通過GRIP分析證據引入實踐中可能遇到的障礙，分析現有的可用資源，制訂具體行動策略，以實現證據和實踐的有效整合。在改進血培養標本采集和運送的實施方案后，血標本污染率明顯下降，直接減少了血標本重復檢查的次數，減少護士工作量的同時，還減少了患者靜脈穿刺采血的痛苦。在臨床工作中，當護士遇到護理問題難以解決或傳統護理質量管理因缺乏科學、有效的依據時，可借助循證的工具和步驟，實施調查和干預，量化評價效果，最終提高護理質量。

4 小結

血培養標本污染會延誤和影響血液培養結果，不利醫師對患者的疾病診斷。目前，護理人員對血液培養標本預防污染意識有待加強，工勤人員運送時間和運送方式有待規范。本研究在循證護理的指導下，將血培養標本采集和運送的最佳證據運用于臨床，規范了護士和工勤人員的行為，降低了血培養標本的污染率，提高了護理質量。