基于數據挖掘全國名中醫王行寬肝心同治心悸的遣方用藥規律※

● 范金茹 劉金良 許福麗 陳 彤 劉劍勇 李曉屏 周斐然

王行寬教授系全國名老中醫傳承工作室專家、全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，享受國務院政府特殊津貼，對心腦血管疾病及胃腸疾病研驗尤精，對糖尿病的治療另辟蹊徑，治法獨特。王教授治療內科雜病倡導綜合治理，多臟調燮，習用隔一臟、隔二臟、隔三臟療法，尤倡“雜病治肝”，重視“身心并治”。本研究通過搜集、整理大量醫案，運用數據挖掘探討心悸的遣方用藥規律。

1 資料與方法

1.1資料來源利用數碼相機拍攝原始病例資料(即患者病歷本上的內容)，選取2015年7月1日～2017年10月31日王行寬教授在湖南中醫藥大學第一附屬醫院門診收治的心悸患者的病例資料。

1.2診斷標準中醫診斷標準：參照中國中醫藥出版社出版的第九版《中醫內科學》[1]制訂；西醫診斷標準：參照人民衛生出版社出版的第八版《內科學》[2]制訂。

1.3納入標準①符合上述中西醫診斷標準；②服用中藥湯劑。

1.4排除標準①按診斷規范，心悸(包括心律失常及神經官能癥)為次要診斷者；②明確診斷為其他全身系統疾病(如甲狀腺功能亢進等)；③合并心力衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ級)；④合并腦、肺、肝、腎等急危重癥；⑤病歷持有者不愿意配合資料的拍攝收集。

1.5資料預處理

1.5.1 病例整理、中藥術語規范 拍攝患者病歷本上的內容，并將其轉化為病例整理表。在盡量保證術語“原創性”的前提下，參考《中醫藥學名詞》[3]《中華人民共和國藥典》[4]對醫案中意義相近的中藥術語進行規范。如“川連”規范為“黃連”，“炒棗仁”規范為“酸棗仁”等，共規范藥味123種。

1.5.2 建立病例庫 將整理后的病例以姓氏拼音為序依次排列，建立病例庫。每一位患者的信息對應一份病例整理表Microsoft Excel表格樣式，復診的患者歸入已建立的病例庫中。共收錄診斷為心悸的病例143例(其中單診患者75例，復診患者68例，共計醫案267份)。

1.5.3 制定經方、驗方判定標準 參照《方劑學》《王行寬臨床經驗集·效方匯集》[5]，結合對267份病例處方的初步觀察，由研究組成員共同制定常用經方、驗方的判定標準(見表1)，以便于心悸遣方用藥規律的挖掘。

表1 常用經方、驗方判定標準表

注：半夏可用法半夏代；瓜蔞可用瓜蔞皮和(或)瓜蔞子代；甘草可用炙甘草代；參類藥包括白參、西洋參、人參、太子參。

1.6數據挖掘數據挖掘[6]是一個從包含大量數據的數據庫中提取出潛在有用的信息的過程。主要包括描述性統計、頻繁項集、關聯規則、神經網絡、貝葉斯網絡以及決策樹等方法。這里我們主要應用頻繁項集和關聯規則挖掘王教授遣方用藥規律。

1.6.1 頻繁項集、關聯規則概述 一般地，給定一個數據庫，挖掘關聯規則的問題可以轉換為尋找滿足最小支持度和最小置信度閾值的強關聯規則過程，分為兩步：a)生成所有頻繁項集，即找出支持度大于或等于最小支持度閾值的項集；b)生成強關聯規則，即找出頻繁項集大于或等于最小置信度閾值的關聯規則[7]。

1.6.2 數據庫的建立，進行頻繁項集和關聯分析 編碼病例庫中的藥味，建立Microsoft Excel數據庫，使用Weka3.6軟件對藥味進行描述性統計，采用Apriori算法對藥味進行頻繁項集分析(設定最小支持度10%，最小置信度90%)、常用同類藥味(設定最小支持度3%，最小置信度50%)進行關聯分析；對常用經方、驗方(設定最小支持度3%，最小置信度30%)進行頻繁項集和關聯分析。以上資料預處理、數據庫的建立均由2人2機分別同時進行，再由第3人審核，結果一致方可。

2 結果

2.1通補兼施，用藥平和123種藥味中使用率居于前26位(頻次≥50)的見表2。常用藥物藥性均較平和，無大辛大熱、大補大瀉或毒性大的藥物。其中使用率在50%以上的分別是茯神、白參、麥冬、柴胡、黃芩、五味子、黃芪、法半夏、枳實、天麻、炙甘草；體現通法的藥物有：柴胡、黃芩、法半夏、枳實、天麻；體現補法的藥物有：茯神、白參、麥冬、五味子、黃芪。

表2 常用藥味的頻數統計

2.2善用藥對，配伍精當根據藥味二項關聯的結果(見表3)可以看出，王教授治療心悸常用的5個藥對為五味子與麥冬、白參與麥冬、柴胡與黃芩、黃芩與法半夏、黃芩與枳實(Conf均≥0.88)，皆是生脈散、柴芩溫膽湯中藥物組成，體現了補氣藥(白參、五味子)與補陰藥(麥冬)、化痰藥(法半夏、枳實)與引經藥(黃芩)之間的配伍關系。

表3 藥味二項關聯結果

2.3善用經方，活用驗方為深入挖掘王教授辨治心悸遣方規律，我們另設定最小支持度3%，最小置信度30%，應用頻繁項集與關聯規則分析常用經方、驗方，結果見表4、表5。由兩表內容可知，王教授遣方最常用(項集支持度≥0.40)生脈散、柴芩溫膽湯、養心安神飲、平肝煎等；可信度最高(0.83)的關聯為生脈散?柴芩溫膽湯。

表4 常用經方、驗方頻繁項集結果

表5 常用經方、驗方關聯結果

3 討論

目前數據挖掘技術廣泛應用于名老中醫傳承工作。在個體化診療的復雜數據中，數據挖掘技術區別于傳統醫案整理和統計分析，從新的角度挖掘、展現隱形規律，是深入挖掘名老中醫的臨床經驗、用藥特點及學術思想的有力輔助工具[8]。關宣可[9]等通過頻數分析和關聯規則總結出劉如秀治療心悸注重從心腎論治。王杰[10]等通過數據挖掘發現古代名醫治療心悸以補虛藥(如人參、麥冬、當歸、熟地)、安神藥(如遠志、茯神、朱砂、酸棗仁)、清熱藥(如黃連、黃芩)、健脾利濕藥(如茯苓)為主，歸脾湯和朱砂安神丸相互合參是辨治心悸病的經典方。本研究通過數據挖掘探索王行寬教授論治心悸的遣方用藥規律，得出以下結論：結合表2及表4、表5中內容可以看出，王教授用藥講究虛實并進，通補兼施。仲景認為心悸之由不出虛實兩綱，虛者，氣虛也；實者，停飲也[11]。“虛則補之”，以白參、麥冬、五味子益氣陰，合白芍益氣營；以茯神、柏子仁、炙遠志、酸棗仁，養心安神；以黃芪、茯苓、白術、炙甘草，益氣健脾、補虛等。“實則瀉之”，以柴胡、郁金行氣、疏肝解郁；以黃芩、法半夏、枳實清痰熱；以丹參、三七活血通絡、止痛；以天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明平抑肝陽；以茯苓、苦杏仁宣降肺氣。但臨證之時又非純補純瀉，常于化痰化瘀的同時配伍益氣養陰，通補兼施。根據常用經方、驗方頻繁項集結果(見表4)可以看出，王行寬教授辨治心悸善用經方，常予小陷胸湯清熱滌痰、寬胸散結；瓜蔞薤白半夏湯行氣解郁、通陽散結、祛痰寬胸；茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲。其活用古驗方，常以生脈散益心氣陰，遣柴芩溫膽湯疏肝解郁、清化熱痰，用養心安神飲養心安神，平肝煎平肝熄風。又創“心悸治肝”之法，擬安神定悸湯補益氣營，疏肝利膽，寧心定悸。通過常用經方、驗方關聯結果(見表5)可以看出生脈散(治心)合柴芩溫膽湯(治肝)即寧心定悸湯為王教授臨床辨治心悸的基本方。

綜上所述，“通補兼施，用藥平和”“善用藥對，配伍精當”為王教授辨治心悸的用藥規律；“肝心同治，善用經方，活用驗方”乃王教授辨治心悸的遣方規律，運用于臨床效如桴鼓，啟示心悸治療不可囿于治心之說，宜綜合治療，多臟調燮。