針?biāo)幗Y(jié)合治療濕熱型痤瘡的臨床研究※

● 連林宇 何其達(dá) 沈佳成 劉彩春 楊宗保▲ 張 媛

濕熱型痤瘡多因飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)而好發(fā)于青少年，由于其明顯的皮損表現(xiàn)和發(fā)作部位，對(duì)青少年的日常社會(huì)交往和心理健康發(fā)展影響很大，屬于毛囊皮脂腺單位的一種慢性炎癥性皮膚疾病，容易反復(fù)發(fā)作。痤瘡的皮損表現(xiàn)以粉刺、膿皰、紅色丘疹和結(jié)節(jié)等多形性皮損為主要特點(diǎn)，多好發(fā)于胸背顏面等皮脂腺較豐富的部位[1]。祛風(fēng)清肺方是本院在“銀翹散”的基礎(chǔ)上，加減制定的院內(nèi)協(xié)定方，結(jié)合針刺形成了臨床治療痤瘡療效較為顯著的綜合方案。本研究采用祛風(fēng)清肺方配合針刺治療濕熱型痤瘡取得良好療效，現(xiàn)做報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究100例病例皆是從2013年6月至2016年6月到廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院演武分院國(guó)醫(yī)堂門診就診的痤瘡患者，隨機(jī)將其分為針?biāo)幗Y(jié)合組和西藥治療組，每組50例。針?biāo)幗Y(jié)合組：男19例，女31例，年齡16～35歲，平均(20.64±4.13)歲，病程1個(gè)月到10年，平均(3.68±2.27)年；西藥治療組：男21例，女29例，年齡14～30歲，平均(19.98±4.68)，病程0.5個(gè)月到8年，平均(3.51±2.28)年。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]：于青春期開(kāi)始發(fā)病，好發(fā)于頭面、上胸部及背部皮脂腺發(fā)達(dá)的部位，多為對(duì)稱分布。皮損表現(xiàn)以毛囊性丘疹、粉刺、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)等為主，伴有皮脂溢出，慢性反復(fù)發(fā)作。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合臨床皮膚病學(xué)》[3]。濕熱證：頭身困重，午后潮熱明顯，且身熱不揚(yáng)，顏面與胸背部的皮損紅腫熱痛，下頜等部位多有膿皰，便溏或黏，口臭明顯，女性可伴見(jiàn)月經(jīng)量多，周期紊亂，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中“痤瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，(參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》)；②選擇14～35歲之間的痤瘡患者，男性或女性；③簽署知情同意書，自愿參與實(shí)驗(yàn)，并隨機(jī)納入針?biāo)幗Y(jié)合組或西藥治療組，確實(shí)配合完成實(shí)驗(yàn)所需步驟者；④1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)與治療本病相關(guān)的口服藥，1周內(nèi)未使用與治療本病相關(guān)的外用藥。

1.3.2 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患處有除痤瘡以外的其它皮膚疾病不適合進(jìn)行實(shí)驗(yàn)治療者；②患有急需優(yōu)先治療的其它慢性或嚴(yán)重性疾病者；③處于妊娠期或哺乳期的婦女，3個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)治療過(guò)痤瘡或兩周內(nèi)有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素的病史；④對(duì)實(shí)驗(yàn)所用藥物過(guò)敏或?qū)χ委煵荒苣褪苷撸虎輰?duì)于納入后合并使用實(shí)驗(yàn)以外療法或中途更改治療方案者和依從性不良者。

1.4治療方法

1.4.1 針?biāo)幗Y(jié)合組 采用中藥、針刺、放血三種治療手段進(jìn)行聯(lián)合治療，具體如下：

祛風(fēng)清肺方是本院在“銀翹散”的基礎(chǔ)上，加減制定的院內(nèi)協(xié)定方，中藥方劑以銀翹散為主配合四物湯加減：金銀花、連翹各15g，黃芩9g，黃連6g，茯苓15g，薏仁15g，淡竹葉10g，薄荷9g，甘草3g，桔梗12g，蘆根20g，歸尾10g，赤芍15g，生地黃15g，牡丹皮15g。上述藥每日1劑，水煎，分兩次早晚飯后溫服，連續(xù)服用4周。

針刺取穴以阿是穴，手、足陽(yáng)明經(jīng)及督脈為主。選穴：阿是穴(痘點(diǎn))、大椎、曲池、合谷、風(fēng)池、太沖、魚際。操作：患者根據(jù)采用的穴位選擇相應(yīng)的體位，經(jīng)75%酒精消毒后，四肢及軀干部用1.5寸毫針進(jìn)行常規(guī)針刺，采用提插捻轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行補(bǔ)瀉，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，以局部酸麻脹感為度，并留針30min；其中面部阿是穴(痘點(diǎn))采用5根美容針(長(zhǎng)10mm，直徑0.19mm)對(duì)面部的皮損處進(jìn)行圍刺，平刺即可，間隔適中以包圍病灶為宜，其余散在的皮損部位予散刺數(shù)針，不予施手法，留針30min。上述針刺治療隔日1次，連續(xù)治療4周。

放血部位為三個(gè)主穴：大椎、少商(雙)、耳尖(雙)。操作：選擇一次性三棱針進(jìn)行放血治療，以75%酒精常規(guī)消毒后，用三棱針對(duì)準(zhǔn)穴位迅速刺入2～4mm，立即出針，因太陽(yáng)經(jīng)多血少氣，所以第一次放血量宜大些，以后可略少些。放血治療兩側(cè)穴位交替進(jìn)行，隔日1次，連續(xù)治療4周。

1.4.2 西藥治療組 單獨(dú)服用米諾環(huán)素膠囊(商品名：玫滿，50mg×20粒/盒，由惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960011)，口服，每次50mg，每日2次。治療期間不使用其它治療痤瘡的藥物。

兩組患者均連續(xù)治療4周，期間觀察記錄皮損類型及數(shù)量、癥狀變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。上述針?biāo)幗Y(jié)合組和西藥對(duì)照組均囑清淡飲食，慎食油炸、高熱量食物等。

1.5觀察指標(biāo)比較兩組治療前后的皮損等級(jí)、積分及療效。

1.5.1 皮損等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照Pillsbury分級(jí)法：一級(jí)的主要皮損為粉刺，發(fā)生皮損的數(shù)目不超過(guò)30個(gè)；二級(jí)的皮損以粉刺為主，并多伴有丘疹和膿皰，皮損數(shù)目在30～50個(gè)之間；三級(jí)痤瘡的丘疹和膿皰數(shù)目較多，皮損數(shù)目為50～100個(gè)，或伴有結(jié)節(jié)，但數(shù)目不超過(guò)3個(gè)；四級(jí)皮損數(shù)目較多，大于100個(gè)且結(jié)節(jié)或囊腫數(shù)目在3個(gè)以上。

1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]294，并據(jù)此進(jìn)行臨床療效判定[5]。治愈：無(wú)新皮損出現(xiàn)且大于90%的皮損消失，或僅留粒性大小隱性瘢痕和少許色素沉著斑。顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，沒(méi)有新發(fā)皮損出現(xiàn)，且皮損消退率在70%與90%之間。有效：皮損消退率大于50%而小于70%，灼熱疼痛感等癥狀改善。無(wú)效：癥狀加重，皮損消退率未達(dá)到30%，甚至連續(xù)治療1個(gè)月后仍有新發(fā)皮損出現(xiàn)。

1.5.3 皮損積分標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前和治療后對(duì)皮損進(jìn)行評(píng)估，對(duì)皮損的種類：丘疹、粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)等，及其數(shù)量和大小進(jìn)行記錄，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]292制定。1個(gè)丘疹或粉刺：1分；1個(gè)膿皰：2分；1個(gè)結(jié)節(jié)(直徑≤0.3cm：3分；0.3～1cm：5分；直徑>1cm：7分；1個(gè)囊腫：直徑≤1cm：8分；l～1.5cm：10分；直徑>1.5cm：12分)。療效指數(shù)=(治療前皮損評(píng)分-治療后皮損評(píng)分)/治療前皮損分值×100%。

2 結(jié)果

2.1綜合療效比較研究比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：針?biāo)幗Y(jié)合組的有效例數(shù)為46例，總有效率為92.00%；而西藥治療組的有效例數(shù)為42例，占整組案例的84.00%。組間有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2治療前后皮損評(píng)分比較兩組患者治療后的皮損評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合治療組改善明顯優(yōu)于針刺對(duì)照組，(P<0.05)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合治療組治療痤瘡療效明顯優(yōu)于針刺對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后皮損評(píng)分比較分)

注：與西藥組比較，*P<0.05；與治療前比較，ΔP<0.05。

2.3治療前后皮損分級(jí)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后皮損等級(jí)比較

注：與西藥組比較，*P<0.05；與治療前比較，ΔP<0.05。

2.4不良反應(yīng)針?biāo)幗Y(jié)合組1例患者出現(xiàn)腹痛腹瀉，去掉牡丹皮與生地黃后癥狀消失，1例患者在針刺過(guò)程中出現(xiàn)暈針現(xiàn)象，予取針飲用溫水平躺后緩解；西藥組中3例出現(xiàn)頭暈頭痛，但堅(jiān)持治療完整個(gè)療程。針?biāo)幗Y(jié)合組、西藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.00%、6.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

痤瘡是多發(fā)于青少年的一種毛囊皮脂腺慢性疾病，經(jīng)常會(huì)對(duì)患者的容貌美觀產(chǎn)生極大影響，同時(shí)也給其帶來(lái)了許多精神和心理上的負(fù)擔(dān)[11]。研究表明痤瘡的發(fā)病機(jī)理與體內(nèi)激素水平的失調(diào)、代謝紊亂、機(jī)體的免疫力下降和細(xì)菌感染等有關(guān)[6]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為此病或由于不節(jié)飲食，過(guò)量食用厚味肥甘，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，上薰顏面，血熱郁滯，受阻于肌膚；或素體陰虛，又勞心好色，或陽(yáng)病日久，最終傷及真陰，并引起肺經(jīng)之熱上蒸；或肝郁化火，陽(yáng)熱受遏，繼而侵犯肌表，肺經(jīng)疏泄異常，腠理開(kāi)闔失調(diào)而成[8]。

在濕熱型痤瘡的治療上，西醫(yī)采用的方法不多，且無(wú)針對(duì)不同的證型進(jìn)行相應(yīng)的治療手段，主要是藥物內(nèi)服加外涂?jī)煞N，常選擇的藥物有激素、抗生素和異維A酸等，然而長(zhǎng)期用這些藥物將導(dǎo)致體內(nèi)激素分泌失調(diào)、耐藥性的產(chǎn)生等諸多不良反應(yīng)；另外藥物涂抹的方法亦有僅能緩解表面癥狀而持久療效較差的弊端[7]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則能根據(jù)濕熱證型的病機(jī)，首選清熱解毒祛風(fēng)、活血化瘀消腫的治療方法，因此本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法進(jìn)行治療：中藥內(nèi)服，祛風(fēng)清肺方以祛風(fēng)清熱解毒為主，針對(duì)郁于氣分肺胃的熱邪、濕毒淤滯效果頗佳；四物湯善于補(bǔ)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，并重用生地黃、丹皮涼血活血，清血分余毒，諸藥切合病機(jī)緊扣治則，共奏奇功；佐以針刺，陽(yáng)氣過(guò)多則為熱，熱甚則為火，火盛則聚而為毒，因此當(dāng)把過(guò)剩的陽(yáng)氣清除掉方為清泄火毒的首選，而陽(yáng)明經(jīng)氣血皆盛，屬三陽(yáng)經(jīng)之最，故治療本病選擇手、足陽(yáng)明經(jīng)和督脈的穴位為主，針刺大椎、曲池、合谷三穴可以泄陽(yáng)氣清火毒，清熱涼血解毒，局部取穴，針對(duì)病灶，魚際清肺泄熱，太沖清肝解郁；痘點(diǎn)為阿是穴，屬于局部取穴，用以宣散患部氣血熱毒的蘊(yùn)結(jié)，通暢血道改善面部的氣血循環(huán)，迫使風(fēng)邪陽(yáng)毒無(wú)所留存。現(xiàn)代人不良的飲食生活習(xí)慣，是導(dǎo)致許多常見(jiàn)病的根源，而使用聯(lián)合療法在治愈痤瘡的同時(shí)，患者伴有的口臭、咽痛、便秘、月經(jīng)不調(diào)等癥狀皆有不同程度的減輕。

中醫(yī)學(xué)的精髓在于辨證論治，不同的醫(yī)家對(duì)于痤瘡的治療，各有其獨(dú)到的見(jiàn)解，無(wú)論是從風(fēng)、肺、脾胃、肝和沖任方面皆可進(jìn)行治療[9]。然而，由于每個(gè)人的體質(zhì)都不盡相同，所以對(duì)疾病的易感程度也不一樣，感受疾病所表現(xiàn)出來(lái)的證型亦有不同，進(jìn)而對(duì)于各種治療手段的自我擇取和干預(yù)應(yīng)答都不一樣，而這直接影響到疾病的療效[10]。針?biāo)幗Y(jié)合療法是中醫(yī)治療疾病的核心手段，重視體質(zhì)差異和身體的自我調(diào)節(jié)能力，在辨證的基礎(chǔ)上內(nèi)外兼施，以通過(guò)多重途徑和多個(gè)靶點(diǎn)來(lái)提高臨床療效，效果顯著，復(fù)發(fā)率低。中醫(yī)的針?biāo)幗Y(jié)合療法已逐漸成為痤瘡治療的一大趨勢(shì)，值得臨床推廣使用。