腰椎轉移癌兩種調強放療方案及效果比較

仇樹帥，許維兵，熊 耀，仇海英

［作者單位］430000湖北武漢，武漢市第四醫院腫瘤放療機房（仇樹帥，許維兵，熊耀）；250031山東濟南，原濟南軍區總醫院供應室（仇海英）

骨轉移癌是惡性腫瘤最常見的晚期并發癥之一，約占遠處轉移的 1/2，其中 80%由乳腺癌［1］、前列腺癌［2］和肺癌［3，4］引起。 骨轉移癌發生部位以脊椎骨和骨盆多見，約占骨轉移癌的80%。因腫瘤的生長會導致轉移處的骨組織出現破壞塌陷，從而引起疼痛，甚至發生病理性骨折或脊髓壓迫等癥狀，嚴重影響患者生存質量和生存時間［5，6］。放射治療因能快速而有效緩解骨轉移部位疼痛，提高生存質量而成為極為重要的治療方式［7，8］。腎臟對射線敏感，發生放射性腎損傷的概率與照射劑量、照射體積、照射時間及分割劑量等有關，一般認為照射體積越大、照射劑量越高、分割劑量越大、發生放射性腎損傷的概率就會越高［9］。當轉移部位發生在腎臟附近腰椎時，因為要保護腎臟盡可能少受照射，使得調強計劃射野角度受限。故筆者選取發生在腎臟附近脊椎體轉移癌行調強放療，目的是通過比較調強計劃的優劣，探討合適的射野角度，盡可能減少腎臟受照射劑量和體積，降低放射性腎損傷發生的概率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選病例條件2016年12月—2017年12月在筆者醫院行放射治療的骨轉移癌患者中選取腎臟附近脊椎骨轉移30例。其中男18例，女12例；年齡48～83歲，中位年齡65.2歲。所有病例均有明確的病理診斷，骨轉移灶經CT、MRI或ECT等影像學明確診斷。

1.2 放療體位固定及圖像獲取為保證患者體位的舒適性，所有病例均采用仰臥位，利用統一規格的真空墊在Varian Acuity模擬定位機下完成體位固定和模擬定位。在TOSHIBA 16排CT機下螺旋掃描獲取患者定位CT圖像，所有患者CT圖像以層厚5 mm，層間距5 mm進行三維重建，重建后的圖像傳至Varian Eclipse 13.5計劃系統。

1.3 調強放療計劃設計由放療專科醫師在治療計劃系統（treatment planning system，TPS）的醫師工作站上勾畫靶區和危及器官（organ at risk，OAR），OAR包括腎臟、脊髓、小腸等，脊髓外擴5 mm得到脊髓PRV，靶區處方劑量為40 Gy/20次，1次/d，5次/W，要求處方劑量包繞98%的靶區（planning target volume，PTV）體積。由物理師設計調強放療計劃，每個病例均設計方案1和方案2兩個放療計劃，其中方案 1 角度分別為 181°、210°（或 215°）、345°、15°、145°（或 150°）；方案 2 角度分別為 181°、210°（或 205°）、240°（或 230°）、120°（或 130°）、150°（或155°），如圖1。所有放療計劃均在100%處方劑量包繞98%的PTV體積下進行劑量歸一，要求計劃熱點小于107%，最大劑量點不落在脊髓和小腸上。

圖 1 方案1和方案2劑量分布圖

1.4 放療計劃優劣比較指標靶區評價適形指數CI、均勻指數 HI；腎臟評價 V5、V20、Dmean，脊髓和脊髓PRV評價Dmax，小腸評價Dmax和Dmean。所有病例的方案1為一組，方案2為另一組，對兩組數據進行配對 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。 CI=（Vt，ref/Vt）×（Vt，ref/Vref）， 其中 Vt為 PTV 體積，Vt，ref為被處方劑量包繞的靶區體積，Vref為處方劑量包繞的患者身體的體積；HI=（D2%－D98%）/D50%， 其中 D2%為包繞2%PTV體積的劑量，D50%為包繞50%PTV體積的劑量，D98%為包繞98%PTV體積的劑量。

2 結果

2.1 靶區各指標統計結果方案1患者的適形指數CI均值為0.768±0.048，均勻指數HI為0.030±0.007；方案2患者的適形指數CI均值為0.781±0.035，均勻指數 HI為 0.029±0.004；兩種計劃的 CI和HI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 危及器官受量比較方案1患者的左、右腎臟的各項指標均低于方案2患者，采用異方差配對t檢驗（單尾），差異有統計學意義（P＜0.05）；對于方案1所有患者的小腸受照射量高于方案2，采用異方差配對 t檢驗（單尾），差異有統計學意義（P＜0.05）；方案1和方案2脊髓和脊髓PRV最大劑量點采用異方差配對t檢驗（雙尾），差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表 1 方案1及方案2各危及器官受量比較（±s）

表 1 方案1及方案2各危及器官受量比較（±s）

左腎臟 右腎臟 脊髓 脊髓PRV 小腸V5% V20% DmeancGy V5% V20% DmeancGy DmaxcGy DmaxcGy DmaxcGy DmeancGy方案 1 43.02±16.40 5.11±3.44 526.56±308.99 42.39±17.02 4.77±3.04 466.21±287.18 4077.51±39.84 4115.67±35.00 3785.00±230.57 717.35±339.25方案 2 72.22±22.39 10.98±8.29 888.93±466.25 69.68±21.70 12.84±11.43 861.03±519.54 4069.92±27.10 4103.61±19.44 2807.15±629.79 542.24±230.19 t值 1.74 1.78 1.75 1.74 1.81 1.76 2.10 2.10 4.61 1.80 P值 0.002 0.030 0.028 0.003 0.028 0.027 0.625 0.354 0.000 0.000組別

3 討論

骨是惡性腫瘤晚期最常見的轉移部位之一，骨轉移的常見部位又以脊柱轉移最為常見，臨床表現為疼痛，逐漸發展可出現神經癥狀和體征，嚴重影響患者的生活質量［10］。

放射治療聯合經皮椎體內固定術、經皮椎體成形術等多種治療手段可提高骨轉移腫瘤患者生活質量，因而在椎體轉移癌的治療中得到廣泛應用［11，12］。常規放射治療通常為單后野或兩野對穿照射，靶區適形度和均勻性較差，對射野穿透路徑上的正常組織保護不充分［13］；隨著調強放療技術的出現，在選擇合適的照射角度下運用多葉光柵MLC子野調強技術保證靶區劑量和均勻性的同時又可以使得各個正常器官得到很好的保護。隨著骨轉移患者預期生存時間的延長，加上椎體轉移癌各種治療過程中藥物和腫瘤高代謝消耗對腎臟的損傷，在椎體轉移癌放射治療時更加需要注意腎臟的保護。

筆者研究發現，兩種不同射野角度調強放療計劃在靶區適形指數CI、均勻指數HI、脊髓和脊髓PRV最大劑量點Dmax方面均沒有明顯差異；方案1患者的左、右腎的各項指標均低于方案2，差異有統計學意義（P＜0.05）。椎體轉移癌放射治療的分次劑量一般＞2 GY，對于晚反應組織腎臟造成的損傷大于早反應組織；所以在相同分次劑量的情況下，對腎臟的保護方面方案1要優于方案2。在小腸最大劑量Dmax和平均劑量Dmean方面方案2雖然優于方案1（P＜0.05），但兩者小腸的照射劑量都遠低于醫師規定的安全劑量。因此，在腎臟附近椎體轉移癌行調強放療時出于對腎臟的保護，“兩前三后”的射野角度更適合腰部椎體轉移癌的放療。