某院患兒肺炎鏈球菌臨床分離株耐藥性分析

方盼盼，王潁源，楊俊文，高凱杰，楊俊梅

［作者單位］450018河南鄭州，鄭州大學附屬兒童醫(yī)院［河南省兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）］檢驗科（方盼盼，楊俊文，高凱杰，楊俊梅），新生兒重癥監(jiān)護室（王潁源）

肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌之一［1，2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計［3］，2008 年全球約有880萬例5歲以下兒童死亡，其中約47.6萬例死于肺炎鏈球菌感染，且大多數(shù)分布在發(fā)展中國家。筆者所在課題組對鄭州大學附屬兒童醫(yī)院自2015年1月—2017年12月臨床分離肺炎鏈球菌的分布和耐藥性進行分析，以期為臨床用藥和醫(yī)院感染監(jiān)控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源選取2015年1月—2017年12月從筆者所在醫(yī)院住院患者送檢的各類臨床樣本中分離培養(yǎng)出的藥物敏感性檢測數(shù)據(jù)完整的1882株肺炎鏈球菌為研究對象。

1.2 細菌鑒定嚴格按照 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第三版）操作，美國 BD PhoenixTM－100 全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)鑒定菌種。

1.3 藥敏試驗采用BD PhoenixTM－100全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)鏈球菌鑒定板條對青霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟、紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、復方新諾明、阿莫西林、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素、氯霉素進行藥敏試驗。采用E－test法對青霉素、頭孢噻肟、美羅培南進行藥敏試驗。藥敏培養(yǎng)基為苛養(yǎng)菌藥敏瓊脂平板，購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，E－test條購自英國Oxoid公司；經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎分離株和非腦膜炎分離株分別按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會 （the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2017 年標準判斷結(jié)果［4］判定為青霉素敏感、中介或耐藥株（PSSP、PISP或PRSP），肺炎鏈球菌質(zhì)控菌株ATCC49619購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率。同一患者僅分析首次分離的菌株。SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 總體概況1882株肺炎鏈球菌中非腦膜炎分離株1861株，包括分離自痰液1185株（占全部標本數(shù)的63.0%）、眼分泌物324株（17.2%）、支氣管分泌物115株（6.1%）、肺泡灌洗液82株（4.4%）、耳朵分泌物71株（3.8%）、靜脈全血 65株（3.5%）、關節(jié)液 6株（0.3%）、膿液 6株（0.3%）、骨髓液 3株（0.2%）、胸腔穿刺液 2株 （0.1%）、中段尿2株（0.1%）；腦脊液分離株21株（1.1%）。其中2015年294株，2016年413株，2017年1175株；男童感染1213例，女童感染669例；分離自＜1歲患兒1165例 （61.9%），1～2歲 397例 （21.1%），＞2歲 320例（17.0%）。肺炎鏈球菌感染患者的臨床科室分布比較復雜，醫(yī)院各個科室患兒均有感染的可能性，包括呼吸科831（占全部標本數(shù)的44.2%）、眼科324株（17.2%）、急診綜合病房173株（9.2%）、神經(jīng)內(nèi)科117（6.2%）、其他科室 437株（23.2%）。

2.2 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的敏感性肺炎鏈球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率均為100.0%，尚未發(fā)現(xiàn)對該二類抗菌藥的耐藥菌株。該菌對左氧氟沙星有較好的敏感性（敏感率＞95.0%）；而對克林霉素和紅霉素的耐藥率較高；尤其是對紅霉素和克林霉素耐藥率達到了97.0%以上。2015年—2017年抗菌藥物耐藥率有逐年上升趨勢，復方新諾明2017年耐藥率明顯上升。見表1、表2。

2.3 21株肺炎鏈球菌腦脊液分離株抗菌藥物耐藥狀況2015年—2017年筆者所在醫(yī)院肺炎鏈球菌腦膜炎感染菌株共有21例，PSSP菌株19株，PRSP菌株2株，耐藥分析結(jié)果見表3。

表 1 1861株非腦膜炎肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥狀況（%）

表 2 2015年—2017年非腦膜炎肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物耐藥率年度變化(%)

表 3 21株肺炎鏈球菌腦脊液分離株抗菌藥物耐藥狀況（%）

2.4 不同年齡患者非腦膜炎分離菌株對抗菌藥物的耐藥率1882肺炎鏈球菌分離株中分離自＜1歲患兒 1165例（61.9%），1～2歲 397例（21.1%），＞2歲320例（17.0%）。其耐藥分析結(jié)果見表4。

表 4 不同年齡患者非腦膜炎分離菌株對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.5 肺炎鏈球菌的不同標本分布及其分離率筆者所在醫(yī)院2015年—2017年共分離出肺炎鏈球菌菌株1882株，其中2015年294株，2016年413株，2017年1175株，呈現(xiàn)逐年上升趨勢。肺炎鏈球菌在不同標本中分布及分離率的變化見表5。

3 討論

該次研究結(jié)果顯示筆者所在醫(yī)院分離的肺炎鏈球菌感染患者的標本分布比較復雜,其中最多的是痰液標本 1185株 （63.0%），眼分泌物324株（17.2%），其次有支氣管分泌物（6.1%）、肺泡灌洗液（4.4%）及耳朵分泌物（3.8%）等標本，肺炎鏈球菌對患兒多種部位均有感染致病的可能性。2015年—2017年呼吸道標本、眼分泌物、靜脈全血及耳朵分泌物均有較高的分離率。其中重癥監(jiān)護病房侵襲性感染率較高占20.6%，可能與該病區(qū)患者基礎疾病嚴重、免疫功能低下和侵入性診療應用等因素有關。兒童作為一個特殊的群體,其免疫力低下、發(fā)病急、發(fā)病快、疾病癥狀復雜多變，給臨床治療和診斷帶來困難。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，其耐藥性呈不斷上升趨勢，給臨床治療帶來很大困難。肺炎鏈球菌對青霉素的藥物敏感性研究一直被廣泛關注。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥幾乎完全是由青霉素結(jié)合蛋白改變細菌對抗菌藥物的親和力所致［5］。該研究結(jié)果顯示，筆者所在醫(yī)院非腦膜炎肺炎鏈球菌檢出菌株PSSP、PISP和 PRSP檢出率分別為 99.0%、0.7%和0.3%，PISP和PRSP檢出率低于近年國內(nèi)監(jiān)測水平［6］，提示青霉素仍可作為該地區(qū)肺炎鏈球菌感染患者的一線藥物。監(jiān)測結(jié)果顯示3年來青霉素的敏感率逐年降低，但差異無統(tǒng)計學意義。該研究中，肺炎鏈球菌對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性十分嚴重，對阿莫西林、復方新諾明等也存在較高不敏感率，國內(nèi)報道兒童肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達95.0%［6］以上，該研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌對紅霉素及克林霉素的耐藥率均＞97.0%，高于國內(nèi)以往報道［7，8］，鑒于上述耐藥狀況分析，不考慮將其應用于肺炎鏈球菌感染的治療。該研究提示，肺炎鏈球菌菌株對頭孢吡肟、頭孢噻肟的敏感率均大于95.0%，三年來未見明顯改變，提示頭孢菌素仍為治療肺炎鏈球菌感染的有效藥物。檢出2株美羅培南不敏感菌株，應引起臨床警惕。研究結(jié)果顯示，＜1歲患兒組的感染菌株與抗菌藥物的耐藥率均高于1～2歲患兒和＞2歲患兒組，可能與患兒年齡小，抵抗力及免疫力低有密切關系。該研究中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，左氧氟沙星敏感率＞95.0%，但喹諾酮類藥物會影響骨骼生長，兒童不宜使用［9］。萬古霉素是革蘭陽性球菌感染的最后一道治療防線，在對肺炎鏈球菌感染治療時應嚴格控制該藥的使用［10］。

表 5 2015年—2017年肺炎鏈球菌的不同標本分布及其分離率

抗生素通常是治療肺炎鏈球菌感染的首要手段，隨著抗生素的廣泛應用，臨床出現(xiàn)了大量的肺炎鏈球菌耐藥株，使得目前的抗菌藥物治療越發(fā)困難。合理使用抗生素可以延緩和防止細菌出現(xiàn)耐藥，是控制細菌耐藥性流行的重要措施。應重視細菌耐藥性監(jiān)測工作，更加重視研究該地區(qū)肺炎鏈球菌的耐藥現(xiàn)狀、血清型分布及耐藥機制，我國是肺炎鏈球菌感染的高負擔國家，應根據(jù)我國兒童中肺炎鏈球菌的流行情況，研發(fā)使用適合我國國情的疫苗，通過主動預防來降低肺炎鏈球菌感染的發(fā)生率，減少抗生素的使用，防止肺炎鏈球菌耐藥性加重和耐藥菌的傳播流行。