硬膜外麻醉下剖宮產術后慢性腰痛的危險因素分析

何后仲，閆芳然

椎管內麻醉因可避免麻醉藥物全身作用對胎兒和子宮張力產生不利影響而廣泛應用于剖宮產手術麻醉，而硬膜外麻醉在術后可行硬膜外持續鎮痛仍是一種常見選擇［1］。產婦在術后1個月內常發生持續時間超過3個月的慢性腰痛［2］或者尾骨痛［3］，既往研究認為，導致產婦慢性腰痛的原因可能與社會因素［4］、骨質疏松癥［5］等因素有關，缺乏硬膜外麻醉下剖宮產產婦發生產后慢性腰痛危險因素的相關統計與報道。因此，該研究采取回顧性研究，對筆者所在醫院2014年1月—2015年1月實施硬膜外麻醉的剖宮產產婦病例進行分析，探討硬膜外麻醉下剖宮產產婦術后出現慢性腰痛的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇欽州市第一人民醫院2014年1月—2015年1月硬膜外麻醉下行剖宮產術的產婦490 例，年齡 18～45 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，BMI18～30kg/m2。入選標準：在該醫院完成硬膜外麻醉下剖宮產術，術后能完成隨訪3個月。排除標準：術前腰痛病史，硬膜外麻醉效果欠佳進行靜脈強化麻醉或改為其他麻醉方式；病歷記錄不完整；隨訪失聯；術前及術后訪視期間接受腰椎手術，隨訪期內由藥物控制疼痛。該研究經醫院倫理學委員會批準，所有收集指標和訪視內容均獲得產婦及其家屬的知情同意。

1.2 麻醉與術后鎮痛方法產婦均采用側臥位正中入路穿刺，選擇穿刺脊椎 T12～L1或 L1～2椎間隙，向頭端或者尾端置管3～5 cm，試驗劑量選擇2%的利多卡因2～3 ml，麻醉劑量選擇0.75%羅哌卡因7～15 ml，視手術時間長短進行調整用量，術后使用硬膜外自控鎮痛48 h。

1.3 分組方式剖宮產術后慢性腰痛組（puerperal lumbago，PL組）：行硬膜外麻醉下剖宮產術后，在近1個月內發生，且有持續性痛疼已超過3個月的產婦。未發生剖宮產術后慢性腰痛組（NPL組）：無上述情況的其他產婦。

1.4 資料收集醫院信息系統（HIS）收集患者可能發生產后慢性腰痛的危險因素，包括：年齡（參考標準：＜20 歲為低齡產婦，20～33 歲為適齡產婦，34～45為高齡產婦）、BMI指數 （參考標準：＜20 kg/m2為低體質量產婦，20～24 kg/m2為正常體質量產婦，25～29 kg/m2為輕度肥胖產婦，≥30 kg/m2為重度肥胖）、妊娠時間（＜37 W 為早產兒，37～42 W 為足月兒）、分娩次數、穿刺椎間隙、穿刺次數（剖宮產前及麻醉穿刺過程中的總和）、穿刺點局部注射地塞米松與否。電話回訪、微信溝通及門診隨訪等方式收集產婦術后出現腰痛及疼痛數字評分（NRS評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛）、焦慮自評量表評分 （SAS評分分級：＜50分為正常人群，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），以及羅哌卡因使用量等相關病史資料。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較計量資料采取獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。使用Stata15.0進行多因素有序Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 可疑危險因素篩選共收集硬膜外麻醉下剖宮產患者536例，因硬膜外麻醉效果欠佳進行靜脈強化21例，由無痛分娩失敗轉入手術室6例，隨訪后期失聯導致資料不齊全10例，術后出現腰椎滑脫手術1例，以及其他疾病使用鎮痛藥物治療8例，最終納入分析的患者490例，其中PL組127例（發生率為 127/490，25.92%），NPL組 363例。 組間比較篩選術后慢性腰痛可疑危險因素，結果提示，地塞米松穿刺點注射、足月分娩、分娩次數、穿刺椎間隙、穿刺次數、產后焦慮是產婦發生術后慢性腰痛的可疑危險因素（P＜0.05），見表 1。

表 1 硬膜外麻醉下剖宮產患者術后發生慢性腰痛的可疑危險因素篩選［±s，例（%）］

表 1 硬膜外麻醉下剖宮產患者術后發生慢性腰痛的可疑危險因素篩選［±s，例（%）］

危險因素 PL組（n=127）NPL組（n=363） χ2值 P年齡低齡產婦 13（10.24） 43（11.85）適齡產婦 74（58.26） 233（64.18）高齡產婦 40（31.50） 87（23.97）BMI指數低體質量產婦 20（15.74） 67（18.46）2.797 0.247正常體質量產婦 54（42.53） 154（42.42）輕度肥胖 49（38.58） 126（34.71）重度度肥胖 4（3.15） 16（4.40）妊娠時間＊早產 96（75.59） 194（53.44） 19.103 ＜0.001足月 31（24.41） 169（46.56）分娩次數＊1 次 47（37.00） 199（54.82） 11.941 0.001≥2 次 80（63.00） 164（45.18）穿刺椎間隙＊T12～L1 55（43.31） 232（63.91） 16.461 ＜0.001 L1～2 72（56.69） 131（36.09）置管方向向頭端 68（53.54） 173（47.66） 0.093 0.760向尾端 59（46.46） 190（52.34）1.149 0.765

續表1

2.2 多因素有序Logistic回歸分析以截止訪問時剖宮產產婦腰部的NRS疼痛評分為因變量（評分輕度=0、中度=1、重度=2、劇痛=3）、自變量包括：妊娠時間（早產=0、足月=1）、分娩次數（1 次=0、2 次及2 次以上=1）、穿刺椎間隙（T12～L1=0、L1～2=1）、穿刺次數（1次=0、2次及2次以上=1）、局部注射地塞米松（否=0、是=1）、SAS 評級（正常=0、輕度=1、中度=2、重度=3）。以P＜0.05為保留條件擬合回歸方程，COX－Snell R2=0.685提示模型擬合度尚可。分娩次數、穿刺次數與產后焦慮是剖宮產術后發生慢性腰痛的獨立危險因素，且隨著分娩次數增加、硬膜外麻醉穿刺次數增加及產后焦慮評級增加，產婦發生剖宮產術后慢性腰痛的程度可能性增加，但地塞米松穿刺點局部注射及足月分娩可降低此類風險（P＜0.05），見表 2。

3 討論

該研究結果顯示，硬膜外麻醉下剖宮產術后發生慢性腰痛的風險為25.92%，分娩次數、穿刺次數與產后焦慮是剖宮產術后發生慢性腰痛的獨立危險因素，但地塞米松穿刺點注局部注射及足月分娩可降低此類風險。但由于該研究存在較多不可控和未納入統計的影響因素，且局限于欽州市第一人民醫院收治病例，樣本量及來源較為局限，為進一步驗證該研究結論，需繼續擴大研究人群及地域范圍，深入調查產婦出院后病情進展，獲取更為可靠的隨訪信息，以指導臨床醫療實踐。

在產科急診剖宮產術中，雖然腰硬聯合麻醉、全身麻醉逐步取代硬膜外麻醉［6］，但硬膜外麻醉具有對血流動力學影響相對小、使用血管活性藥物率低的特點，因而硬膜外麻醉仍然是非急危重癥剖宮產術中的一種選擇［7］。小樣本回顧性分析認為，麻醉方式的選擇與剖宮產術后是否發生盆腔和腰背痛無關［8］，然而，來自伯明翰大學的研究認為［9］，背痛與硬膜外麻醉之間的關系可能是因果關系。楊帆等設計的前瞻性研究認為［10］，使用25G的穿刺針行腰麻和全麻比腰硬聯合麻醉的腰痛發生率低，這其中腰硬聯合麻醉相比腰麻增加了硬膜外穿刺過程，這也側面驗證了硬膜外麻醉可能會提高剖宮產的術后慢性腰痛發生率。

表 2 多因素有序Logistic回歸分析

在該研究中硬膜外麻醉的穿刺間隙和置管方向在可疑因素篩選中均被排除，提示在發生術后慢性腰痛與非慢性腰痛中，這可能不是致病原因。在硬膜外麻醉導致術后慢性腰痛原因分析中，劉廣召等［11］提出，不同入路腰部硬膜外穿刺可能是重要原因，而在非剖宮產中，易建平等調查發現減少穿刺次數可以降低術后慢性腰痛的發生［12］，這與該研究調查的產婦結果相似。穿刺次數＞1次，將增加產婦發生術后慢性腰痛及疼痛程度。研究發現，硬膜外穿刺后局部注射地塞米松將有效降低硬膜外分娩鎮痛后期腰痛發生率［13］，同時也有學者提出［13］，直接硬膜外腔小劑量地塞米松可不受治療時機限制并改善硬膜外麻醉的腰背痛，這較好地解釋了多因素有序Logistic回歸分析中，行硬膜外麻醉的剖宮產術中穿刺點局部注射地塞米松是術后慢性腰痛的保護性因素，同時也為指導治療該類產婦提供參考。

分娩次數是導致剖宮產術后慢性腰痛的危險因素，這與關應軍等研究報告的結論相似［OR=1.31（1.02～1.68）］。來自伊朗學者的報道提出，多次妊娠史與剖宮產后腰背痛關系較大，可能與反復妊娠導致腹直肌分離有關［14］。同時，早產也是導致術后慢性腰痛的危險因素，目前缺乏相關基礎與臨床數據報道。焦慮SAS等級評分顯示，相對經陰道分娩，剖宮產焦慮發生率增加［15］、社會因素［16］導致產婦情緒調節困難也可導致SAS評級增加。各種意外因素導致的剖宮產會對產婦帶來不利影響，而早產可能是產婦心理焦慮的原因之一，進而增加了剖宮產后術后慢性腰痛發生率。

綜上所述，影響硬膜外麻醉下剖宮產術后慢性腰痛的因素可能與分娩次數、穿刺次數及產后焦慮有關，地塞米松穿刺點局部注射、足月分娩可降低術后慢性腰痛的發生風險，這將為臨床該類患者的防治提供參考。