肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥臨床分析

孫晉華，許東平

（1.福建省廈門長庚醫院ICU科，福建 廈門 361028；2.福建省廈門長庚醫院呼吸內科，福建 廈門 361028）

肺朗格漢斯（Langerhans）細胞組織細胞增多癥，是一種罕見的疾病，到目前為止，全世界罕見有報道，在人群中的發病率目前尚無確切的統計數字。過去該病較難診斷，甚至僅靠尸體解剖來確診。筆者對本院2011～2016年診斷及治療的2例肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥病患的臨床資料進行回顧性分析，以提高對該病的認識并對相關問題進行探討。

例1，男性，28歲，出租車司機，以“反復干咳4個月余”為主訴于2011年11月17日入院。入院前4個月無明顯誘因反復出現陣發性干咳，夜間平躺、晨起、吸煙及飲酒后易誘發，曾就診于當地診所，擬“支氣管炎”，給予頭孢抗感染等治療好轉不明顯。今日為進一步診治就診本院，行胸片、肺部CT檢查提示雙肺多發小圓形囊狀影，考慮“肺朗格漢氏癥”或“寄生蟲感染”可能性大。既往否認肺炎、糖尿病、肝炎，否認慢性鼻炎、關節炎、慢性胃炎等病史，否認重大外傷或輸血病史，按當地計劃預防接種，未發現藥物食物過敏史，吸煙10余年，平均每天1包，飲酒10余年，平均每天飲3～4瓶啤酒。未婚、未育。家族史無特殊。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：71次/分，呼吸：20次/分，血壓：116/85 mmHg。神志清楚，應答切題，全身皮膚黏膜未見蒼白、黃染、皮疹、出血點、腫塊，淺表淋巴結未觸及腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心臟、腹部臟器無檢查無特殊；雙下肢無浮腫；神經系統檢查無特殊。患者入院后行經皮肺穿刺活檢檢查，病理報告為“肺朗格漢斯（Langerhans）細胞組織細胞增多癥”，予“戒煙，醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”。10天后，咳嗽明顯好轉，門診繼續給予“醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”口服，經衛教戒煙及激素使用1月余后，復查胸部CT（見圖1、2、3）可見雙肺多發結節病灶有改善，后在本院門診繼續衛教戒煙，口服激素治療，在本院門診繼續隨診，長期存活。

圖1 2011年11月16日胸片示：兩肺紋理增粗、增多；兩肺多發結節病灶

圖2 2011年11月16日肺部CT示：肺窗示雙肺見散在的分布＜2 cm大小囊狀影，呈薄壁空腔影

圖3 肺CT（2012-01-2）兩肺散在多發結節病灶，與前次2011年11月16日肺部CT片對比，病灶有所縮小、減少

病理組織見:切片示肺間質有較多嗜酸性粒細胞浸潤與組織細胞聚集，其組織細胞胞漿較多且有嗜酸性，需考慮與朗格漢組織細胞增多癥(Langerhan's cell histiocytosis)鑒別。提示炎癥肉芽腫性病變。特殊染色：Acid-Fast與PAS染色陰性。CD1a陽性，S100陽性。肺，活檢術-符合朗格漢組織細胞增多癥(Langerhan's cell histiocytosis)。

例2男性，32歲。以“反復干咳2月余”為主訴2016年05月12日入院。入院前2個月余無明顯誘因反復出現陣發性干咳，吸煙及飲酒后易誘發，曾就診于當地診所，擬“支氣管炎”，給予頭孢抗感染等治療好轉不明顯。今日為進一步診治就診本院，行胸片提示“兩側肺野多發粟粒狀結節影，建議CT進一步檢查”，行胸部CT提示“雙肺彌漫分布散在多發環形小囊腔狀，粟粒狀影，考慮為早期朗漢斯細胞組織增生癥（LCH）”，擬“肺部結節”收住院。既往2014年因“感冒”在本院門診就診，查胸片未見明顯異常。否認糖尿病、肝炎，胃炎，慢性鼻炎、關節炎、皮疹等病史，否認重大外傷或輸血病史，按當地計劃預防接種，未發現藥物食物過敏史，吸煙10余年，平均每天2包，飲酒10余年，平均每天飲3～4瓶啤酒。未婚、未育。家族史無特殊。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：95次/分，呼吸：18次/分，血壓：134/86 mmHg。神志清楚，全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹、出血點、腫塊，全身淺表淋巴結未及腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟、腹部臟器無檢查無特殊；神經系統檢查無特殊。入院查血常規、CRP、PCT、凝血功能、電解質、肝腎功能均處于正常，G實驗、GM實驗、結核抗體、QFT均為陰性，給予“戒煙，醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”。10天后，咳嗽明顯好轉，轉門診繼續給予“醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”口服，經衛教戒煙及激素使用1月余后，癥狀消失，在我院門診繼續衛教戒煙，口服激素治療，1年后復查胸部CT（見圖4、5、6、7）可見雙肺多發結節病灶有改善，在我院門診繼續隨診，目前癥狀控制良好。

圖4 2014年6月04日胸片示：心肺未見明顯異常

圖5 2016年5月11日胸片示：兩側肺野多發粟粒狀結節影，建議CT進一步檢查

圖6 2016年5月11日肺部CT示：雙肺彌漫分布散在多發環形小囊腔狀，粟粒狀影，考慮為早期朗漢斯細胞組織增生癥（LCH）

圖7 2017年5月11日復查肺部CT示：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥治療后復查，與2016年5月12日CT比較，病灶明顯吸收好轉

病理組織見：RB2支氣管灌洗液細胞學；切片示涂片內脫落的粘膜上皮細胞，組織細胞，塵細胞，淋巴細胞，未見腫瘤。

3 討論

肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥（pulmonary Langerhans cell histocytosis，PLCH），又稱為肺組織細胞增生癥X或肺朗格漢斯細胞性肉芽腫，是以朗格漢斯細胞組織浸潤為主要特點的一種罕見病[1]。朗格漢斯細胞組織細胞增多癥（Langerhans cell histocytosis，LCH）可以是全身性系統性病變的一部分，也可以原發于肺[2]。

迄今為止，PLCH全世界少見有報道，在人群中的發病率目前尚無確切的統計數字[1]。發病年齡兒童及成人均可見，PLCH以中年男性多見，發病年齡好發20～40歲，男性多于女性，大多數有吸煙史[3-5]。2004年，北京協和醫院報道了7例PLCH，其中2例兒童，5例成人（24～40歲）[6]。2006年，李林等[7]回顧性分析了來自沈陽3家醫院的15例PLCH，其中男12例，女3例，年齡位于36～54歲，其中12例男病患平均有20年左右的吸煙史，日平均達到30～40支，3例女患者亦有12～16年吸煙史，平均每天20支。2004年，Wong CY等[8]報道1例41歲男性吸煙病患，其以咯血為首發癥狀的PLCH病患。2007年，Zeppa等[9]報道2例意大利男性吸煙病患，其因發熱、咳嗽、乏力而就診的PLCH。2007年，Adams等[10]報道1例 17歲經肺穿刺活檢證實PLCH的男性吸煙病患。從以上這些報道可以看出，本病與吸煙存在密切相關性。

目前對PLCH的病因和發病機制尚不明確，大部分學者均認為PLCH沒有遺傳傾向。有學者認為[11-12]朗格漢斯細胞克隆性增生類似于其他炎癥性疾病時T細胞、B細胞或自然殺傷細胞的克隆性擴增，是對炎癥刺激的一種反應，病變是可以修復的，這就是其臨床上癥狀的多變性的原因，同樣也可以解釋成人PLCH只是肺部的朗格漢斯細胞的局部浸潤。Yousem等[11]對成人PLCH的克隆性進行了分子水平的分析，發現病變組織中只有29%顯示是呈克隆性，其亦不支持PLCH是腫瘤性疾病的假設。既往報道有吸煙嗜好的人群發病率較高，可能是吸煙者存在慢性炎癥刺激，肺部免疫系統過激所致[13]。因此，從這些研究來看，對于PLCH，大部分學者更傾向于是對一些免疫刺激的反應性增生，而非腫瘤性增生。PLCH多發生于20～40歲年齡組，大部分存在吸煙史，臨床表現存在差異很大[3-4]。PCLH最常見的臨床表現為干咳、氣喘，部分病患可伴有胸痛，約15%～20%的病患可出現消瘦、發熱及乏力等全身性表現，但查體常常無明顯異常[14]。從影像學表現來看，胸部X線檢查可見雙肺呈對稱性分布的結節狀和網狀結節狀影[15]。但是胸部平片對診斷PLCH的價值有限，肺部CT檢查成為目前診斷的重要方法，很大的提升了PLCH診斷的正確性，肺部CT常見的表現有結節、囊樣變和網格樣病變[16-17]。囊性變是PLCH最常見的CT表現，前期多為結節狀病變，后逐漸進展為囊皰狀改變，甚至蜂窩肺。本文2例病患從肺部CT檢查情況，提示囊性病變，均可以從影像學診斷PLCH。支氣管肺泡灌洗可協助排除感染性疾病或其它間質性疾病，另外如支氣管肺泡灌洗液中CDla細胞（朗格漢斯細胞）超過5%，則具有診斷意義，但此檢查敏感性較低[18]。另外，對于支氣管鏡肺活檢的方法，有研究報道其診斷成功率較低，一般為 10%～40%[18]。本文2例病患其中一例行支氣管鏡活檢排除了感染性及其他間質性疾病；另一例行肺穿刺活檢后明確診斷，因此，PLCH的確診常依賴肺活檢行組織病理學檢查。

目前為止，尚無雙盲對照試驗研究來證明何種治療方式是有效的[5]。PLCH是一種與吸煙相關的疾病，超過90%的肺朗格罕組織細胞增生癥患者有吸煙史或長期接觸二手煙[19]。因此應囑患者戒煙，并對存在低氧血癥的患者持續氧療[20]。對早期病變病患，戒煙可以減輕臨床癥狀，穩定病情，本文2例病患經過戒煙治療后臨床癥狀均很快獲得緩解，因此，肺朗格漢斯組織細胞增生癥的患者均應該給予衛教戒煙治療。有文獻報道，糖皮質激素可改善肺朗格漢斯組織細胞增生癥患者的臨床癥狀及影像學表現，但對于預后及肺功能的改善不明顯[21]。本文2例病患給予小劑量糖皮質激素治療后，后在我也門診復查肺部CT均提示病灶較前減少，證實糖皮質激素可改善病患的影像學表現。并發氣胸的患者可以行胸腔閉式引流或胸膜硬化術，但對將要行肺移植的患者，應盡量避免胸膜硬化術[22]。經戒煙及免疫抑制劑治療效果欠佳的病患，如出現進展性肺動脈高壓或氣道嚴重重構的病患，可以選擇肺移植治療[14]。但也有研究表明有一部分患者在肺移植后可再出現PLCH，并出現嚴重的肺功能惡化[22]。

總之，從本文2例肺部PLCH救治經驗來看，肺部CT檢查是診斷PLCH重要的方法，需要醫師的早期診斷，對于長期吸煙者，應提高診斷意識[23]。本文2例病患經戒煙后，癥狀均很快獲得緩解，因此衛教戒煙作為PLCH治療的基礎，應該得到強化；另外，糖皮質激素對影像學改善有比較明顯的效果，早期可以考慮小劑量使用，但對于預后及遠期效果，也許需要更多研究進一步證實。對于免疫抑制劑及肺移植治療，尚需要更多的臨床數據證實。