超聲引導下側入法腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡下疝修補術后鎮痛的臨床研究

李建平，蔡青，鄒淵，陳森林

（贛州市南康區第一人民醫院麻醉科，江西 贛州 341400）

腹橫筋膜阻滯（TAP）麻醉技術主要適用于前腹壁皮膚、肌肉以及壁層腹膜的鎮痛，體表標志定位是傳統的穿刺方法，但是由于個體差異較大，其成功率并不高，目前已經很少使用[1]。超聲引導下進行穿刺是目前國內外最常用的方法，通過該法能夠很直觀地將藥物注入到腹橫筋膜層面，并且可以了解到藥物的擴散情況，其定位準確，鎮痛效果良好，不良反應發生率低[2]。超聲引導下穿刺有側入路法、肋緣下法以及后路法3種，超聲引導下側入路法主要適用于下腹部阻滯麻醉，用于腹腔鏡下疝修補術的術后鎮痛效果較好[3]。本研究對我院腹腔鏡下疝修補術患者行超聲引導下側入法腹橫筋膜阻滯，獲得了良好的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇60例2017年1月～2018年1月于本院行腹腔鏡下疝修補術的患者作為研究對象，隨機將其分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組男26例，女4例；年齡22～68歲，平均年齡為（48.42±5.73）歲；腹股溝斜疝17例，腹股溝直疝13例。對照組男27例，女3例；年齡20～70歲，平均年齡為（49.71±6.24）歲；腹股溝斜疝16例，腹股溝直疝14例。兩組患者的性別、年齡、病情比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書，且通過了本院倫理委員會的審核。

1.2 納入標準 ①年齡≤80歲，符合腹股溝疝診斷標準；②初中及以上文化水平；③意識清晰，具有生活自理能力；④可自由溝通、交流，無精神障礙病史。

1.3 排除標準 ①既往有心理疾病或中樞神經系統疾病病史；②有長期使用抗抑郁藥物及鎮痛鎮靜藥物史；③既往存在有慢性疼痛，長期使用非甾體類抗炎藥物史；④凝血功能異常及心、肝、腎系統存在嚴重病變；⑤有吸毒史及酗酒史；⑥既往有羅哌卡因過敏史；⑦腹壁穿刺部位有破損及感染者；⑧拒絕參與本研究或交流存在困難者。

1.4 方法 術前所有患者均完善三大常規、血生化、凝血常規、心電圖等檢查，排除手術禁忌證。所有患者均常規予以咪達唑侖、長托寧、舒芬太尼與羅庫溴銨誘導全麻外周靜脈通路，手術過程中密切監測患者的SpO2、HR、BP、ECG等數值。手術時間均控制在三小時以內，術中血壓波動不超過基礎值的30%。手術結束后帶管或喉罩送入恢復室，由專職的麻醉醫生在恢復室內進行側入法腹橫筋膜阻滯，具體方法如下。

患者取仰臥位，采用超聲儀定位，使其探頭與腋前線垂直，并軸向置于肋緣與腹壁髂嵴之間，掃描腋中線至腋前線這一區域，由淺入深依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內組織，從而獲得清晰的TAP阻滯圖像。采用平面內技術從超聲探頭的中位線進針，在超聲引導下依次穿過腹外斜肌、腹內斜肌，到達腹橫筋膜后，回抽無血無氣，觀察組注入20 ml 0.375%羅哌卡因，對照組注入20 ml生理鹽水。通過超聲圖像可見到藥液擴散、滲透，腹橫肌被推開，形成液性暗區。以同樣方法在腹部的另一側注入等劑量藥物，結束后安裝一次性自控電子鎮痛泵。

1.5 觀察指標 術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h 的視覺模擬(VAS)評分（無痛：0分，劇烈疼痛：10分），術后肛門排氣時間（拔除氣管導管后至第1次肛門排氣時間）、進食進水時間（拔除氣管導管后至第1次進食或進水時間）、下床活動時間（拔除氣管導管后至第1次下床時間），術后鎮痛泵按壓次數及不良反應發生情況。

1.6 統計學方法 本研究使用SPSS 20.0統計學軟件統計分析，其中計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義為標準。

2 結果

2.1 術后各時刻VAS評分比較 觀察組術后各個時刻的VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組術后各時刻VAS評分比較（分）

2.2 術后的肛門排氣時間、進食進水時間、下床活動時間比較 觀察組術后的肛門排氣時間、進食進水時間、下床活動時間均明顯早于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）,詳見表2。

表2 術后肛門排氣時間、進食進水時間下床活動時間（h）

2.3 鎮痛泵按壓次數及不良反應發生情況 觀察組的鎮痛泵按壓次數為（3.23±1.05）次，對照組為（5.97±2.26）次；觀察組發生不良反應者有6例，不良反應發生率為20%，其中惡心嘔吐者4例，皮膚瘙癢者1例，下肢運動感覺障礙1例；對照組發生不良反應者有10例，不良反應發生率為33.33%，其中惡心嘔吐者6例，皮膚瘙癢者1例，下肢運動感覺障礙者2例，頭暈者1例。觀察組鎮痛泵按壓次數及不良反應發生率均明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

盡管腹腔鏡疝修補術的創傷小，術后的恢復也較快，但是術后的疼痛問題仍然未能得到很好地解決。通常情況下在腹腔鏡疝修補術術后的24小時內疼痛最為明顯，術后良好的鎮痛效果可以促進患者術后胃腸功能的恢復，縮短其下床時間及住院時間，減少住院費用[4]。腹腔鏡疝修補術并沒有標準的術后鎮痛方案，常用的術后鎮痛方法有硬膜外自控鎮痛、靜脈注射鎮痛、連續靜脈鎮痛、局部鎮痛、區域阻滯鎮痛等。Gram等[5]的研究結果顯示，術后通過靜脈使用阿片類藥物鎮痛，不利于胃腸道功能的恢復，且會出現呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮靜等不良反應。Levy等[6]通過研究發現硬膜外自控鎮痛往往會導致尿潴留、低血壓、運動阻滯等不良反應的發生。Stuhldreher等[7]的研究結果顯示，局部麻醉的鎮痛效果并不明顯，而且不會減少住院時間。Rafi在2001年第1次提出了三角（前界為腹外斜肌后緣，后界為背闊肌前 緣，下界為髂嵴）穿刺進針，通過向腹橫肌平面注射麻醉藥物，可對穿刺部位周圍腹壁產生鎮痛作用，從而產生了TAP概念[8]。對于傳統TAP的定位，主要依靠體表解剖標志，通過感受穿刺針穿過腹外斜肌與腹內斜肌兩層肌肉筋膜層的突破感進行定位。然而實際上部分患者的突破感并不強，即使是突破感較強的患者，注藥后的鎮痛效果也達不到預期效果[9]。有時為了達到預期的效果，會增加藥物的劑量，這樣也增加了發生并發癥的風險，如出現暫時性的胸悶，呼吸困難等，如果大量的局麻藥物吸收入血，則會導致嚴重的中毒現象，出現各種神經癥狀，甚至發生心跳呼吸驟停。隨著超聲技術在麻醉領域的開展，TAP在下腹部手術術后鎮痛的應用也更加廣泛，通過超聲影像可清晰見到腹部各組織器官，在神經阻滯的操作過程中可避免損傷到重要的組織器官，并且能精確地將局麻藥物注入到腹橫肌平面，從而達到良好的鎮痛效果。

有研究[10]結果顯示，通過TAP可明顯減少鎮痛藥物的使用劑量，且能延長患者第1次要求使用鎮痛藥物的時間，降低不良反應的發生率。有研究[11-12]回顧分析了剖宮產術后TAP阻滯的鎮痛效果發現，通過TAP阻滯可顯著減少阿片類鎮痛藥物的使用劑量。本研究結果中，觀察組術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分明顯低于對照組，術后的肛門排氣時間、進食進水時間、下床活動時間也明顯早于對照組，且鎮痛泵按壓次數及不良反應發生了也明顯少于對照組。

綜上所述，超聲引導下側入法腹橫筋膜阻滯應用于腹腔鏡下疝修補術可明顯緩解患者痛苦，促進術后恢復，降低不良反應的發生率，值得在臨床上推廣應用。