纖維支氣管鏡術診治小兒肺炎支原體肺炎合并肺不張的應用分析

孟娟，王薇

（湖北省婦幼保健院兒科，湖北 武漢 430000）

肺炎支原體（M.Pneumonia，MP）在導致少兒社區獲得性肺炎的病原體中占據主要地位，其既可引起肺炎支原體肺炎，又能導致一些肺內、肺外的并發癥，乃至引起肺不張[1]。對于肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒采取常規內科藥物治療效果往往不能令人滿意，容易導致病情持續和復發。利用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，是一種重要的肺不張治療手段。在2016年7月～2018年6月間，本科室應用纖維支氣管鏡對肺炎支原體肺炎伴肺不張患兒進行診斷和治療，并分析了其效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2018年6月間在本科室的住院患兒共100例，其中，男59例，女41例；年齡為28 d～13歲，平均年齡（5.92±1.76）歲；入院時病程1～19 d，平均病程（6.46±2.81）d，其中20例病程小于7 d，48例病程在7～14 d之間，32例病程在14 d以上。患兒主要臨床表現：咳嗽83例（83%）、發熱79例（79%）、氣促21例（21%）。入院后檢測血清支原體抗體，入選病例均符合肺炎支原體肺炎合并肺不張的臨床診斷標準[2]，多數患兒有持續咳嗽、發熱，明顯的影像學改變，大部分患兒白細胞正常或輕度升高，紅細胞沉降率升高，血清冷凝集素滴度為1∶32或以上，血清特異性支原體抗體陽性。

1.2 方法 給予患者紅霉素20～30 mg/（kg·d）靜脈滴注，連續使用7～10 d后改為口服阿奇霉素（按說明書劑量）；或先給予靜滴阿奇霉素10 mg/（kg·d）3 d后，然后停用4 d，此為1個療程，重復1～2療程后改為口服阿奇霉素（按說明書劑量，總療程4～6周）。在病程的6～21 d，所有患兒均進行纖維支氣管鏡檢查，術前完善血常規、出凝血時間、心電圖等各項檢查，及時排除禁忌證；術前禁飲食6 h，給予肌注阿托品0.01～0.03 mg/kg抑制呼吸道分泌物，并給予咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg靜注，發揮鎮靜作用。根據不同年齡，選用外徑為3.6 mm或4.8 mm的纖維支氣管鏡，1%（年齡＜6個月）或2%（年齡≥6個月）利多卡因浸潤氣道黏膜，由鼻腔進鏡，對鼻、咽、喉、氣管及支氣管進行觀察，予37℃等滲鹽水(0.5～1.0 ml/kg)對病變部位行灌洗術，每處重復兩三次，30 min內將回收至無菌硅化收集器的灌洗液送檢進行MP-DNA檢測，術中監測血氧飽和度，視情況給予鼻導管供氧。纖維支氣管鏡術后進行定期復查胸部X線或CT，隨訪轉歸情況。

1.3 療效判斷 纖維支氣管鏡術7 d后，復查胸片，根據肺不張陰影面積消失情況進行判斷，基本消失為完全復張，消失面積≥50%為部分復張，＜50%為未復張[3]。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件分析研究數據，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡組患兒構成比 在100例肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒中，5～13歲患兒占比最高，28 d～1歲患兒占比最少，見表1。

表1 不同年齡組肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒構成比Table1 Composition of children with mycoplasma pneumoniae combined with atelectasis in different age groups

2.2 纖支鏡支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測結果 在100例肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒中，支氣管肺泡灌洗液MPDNA檢測陽性率93%（93/100），血清MP-Ab-IgM檢測陽性率69%（69/100）。經過配對χ2檢驗，兩者比較差異具有統計學意義（χ2=18.713 5，P＜0.01），見表2。

表2 支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測與血清MP-Ab-IgM檢測陽性率對比（n）Table 2 Comparison of positive rate of MP-DNAin bronchoalveolar lavage fluid and serum MP-Ab-IgM(n)

2.3 肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒鏡下表現 本組患兒鏡下均見黏膜充血水腫。痰栓存在于支氣管開口處32例（32%），有22例患兒存在管腔炎性狹窄（占22%），有8例出現黏膜潰瘍樣變（占8%），有3例可見小結節樣改變（占3%）。

2.4 肺不張部位構成 100例肺不張患兒中，17例為左上葉不張（17.0%），15例為左下葉不張（15.0%），8例為左上葉合并下葉不張（8.0%），20例右上葉不張（20.0%），29例右中葉不張（29.0%），右下葉不張6例（6.0%）。右上葉、右下葉合并右中葉肺不張分別為3例、2例。

2.5 治療轉歸 100例患兒灌洗治療共計100例次，治療后7 d進行復查X線胸片，住院期間仍未完全復張者給予門診隨訪。術后4周僅3例未復張，部分和完全復張率達97%，見表3。

表3 肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒治療后轉歸情況[n（%）]Table 3 Prognosis of patients with mycoplasma pneumonia combined with atelectasis[n(%)]

3 討論

文獻資料[4]顯示，肺炎支原體肺炎主要發生在5歲以上兒童，且7～14歲之間發病率最高，3歲以下為最低。本研究中5～13歲患兒發生肺炎支原體肺炎合并肺不張59例（59.0%），構成比明顯高于其他年齡組，與上述報道結果基本一致。

肺不張是肺炎支原體肺炎最常見的肺部表現之一。肺炎支原體感染后，炎癥性支氣管黏膜水腫發生，支氣管分泌物增多，引起管腔阻塞，因此，易引起肺不張。本研究對病位的分析統計表明，肺炎支原體肺炎合并肺不張主要發生在單側，特別是右中葉較多見（占29%），其原因可能是右中葉支氣管細而長，其與中間支氣管夾角尖銳，因此引流較慢，容易發生阻塞；另外的原因在于其周淋巴結眾多，當其發生炎癥時體積增大，從外界壓迫了中葉支氣管[2-4]。

諸興桂等[5]研究探討了肺炎支原體DNA（MP-DNA）與炎性因子超敏C反應蛋白（hs-CRP）和白細胞介素-6（IL-6）在小兒肺炎支原體肺炎中的相關性及其診斷價值，結果表明患兒MP-DNA水平及血清IL-6、hs-CRP濃度均較健康兒童組升高，MP-DNA高拷貝亞組血清IL-6、hs-CRP濃度較MP-DNA低拷貝組明顯升高，IL-6高濃度亞組、hs-CPR高濃度亞組的MP-DNA水平明顯較低濃度亞組升高，該研究證明MP-DNA水平與炎性因子IL-6、hs-CRP的表達存在明顯的相關性。鐘禮立等[6]采用免疫熒光定量PCR技術并與血清肺炎支原體抗體檢測結果進行比較發現，免疫熒光定量PCR對肺炎支原體感染具有更重要的診斷價值。在本研究中，支氣管肺泡灌洗液MPDNA檢測陽性率93%，顯著高于血清MP-Ab-IgM檢測陽性率（69%），差異有統計學意義（P＜0.01）。目前肺炎支原體的實驗室診斷主要依靠對于血清抗體的檢測，但因肺炎支原體引起的體液免疫應答在感染后1周左才有抗體產生，且抗體水平在3周后達到高峰，隨后逐漸下降，因此，在發病早期很難憑借MP-Ab-IgM的檢測來診斷本病。另外，低免疫系統活性者患肺炎支原體感染幾率更大，且感染后往往因抗體產生不夠，易導致檢測失敗。在本研究中患兒行血清MP-Ab-IgM檢查和灌洗液MP-DNA檢查時間基本接近，在病程相同的前提下，后者陽性率高于前者，說明通過PCR法檢查支氣管肺泡灌洗液MP-DNA的診斷效果優于血清學方法。因此，臨床上出現疑似肺炎支原體感染患兒，可利用支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測來進行早期病原學診斷。

在本研究中，鏡下主要表現為：病變處氣道黏膜充血水腫、痰栓形成、管壁炎性水腫、氣道狹窄阻塞，引起肺不張，主要原因是肺炎支原體感染后，影響了氣道黏液分泌，肥大細胞以及多葉核粒細胞受誘導，產生朊蛋白酶、花生四烯酸代謝物，淋巴細胞被激活，細胞因子的大量釋放等。除此外，可誘導機體產生嚴重的免疫應答，以Toll樣受體2相關信號轉導途徑[7]影響了肺上皮細胞黏液蛋白的表達，這些因素與氣道阻塞遲遲未能解除之間可能存在一定的相關性。

有關報道[8]表明，纖維支氣管鏡在治療肺炎合并肺不張患者時可發揮重要作用。本研究中，經支氣管肺泡灌洗后4周，僅有3例患兒未能復張，部分或完全復張率高達97%，療效顯著，可證明經纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療，可成功清除黏液栓，改善肺通氣，早期灌洗可明顯促進肺功能和結構復常，提高復張率。

綜上所述，纖維支氣管鏡術對小兒肺炎支原體肺炎合并肺不張的診斷和治療效果突出，主要體現在行支氣管肺泡灌洗液MP-DNA檢測，對小兒肺炎支原體肺炎的診斷效果優于血清MP-Ab-IgM檢測，而對肺炎支原體肺炎合并肺不張的患兒及早采取纖維支氣管鏡術進行治療，能夠顯著縮短疾病病程，對肺復張可起到促進作用，具有較高的臨床應用價值。