銀屑病313例臨床與組織病理分析

張同梅 王剛

710032西安，第四軍醫大學西京皮膚醫院

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，其不同臨床類型或亞型的臨床與組織病理表現差異很大。為系統性分析以皮膚表現為主的各型銀屑病在臨床特征和組織病理上的異同，我們回顧分析了313例銀屑病患者資料。

一、對象與方法

1.對象：2013年1月至2017年12月于第四軍醫大學西京皮膚醫院確診的銀屑病患者。根據銀屑病的分型，分型不足60例的患者全部納入，分型超過60例（包括60例）的只納入最新就診的60例，共納入313例患者。回顧分析臨床資料與組織病理特征，包括一般情況、發病年齡、病程、前置病程（紅皮病性與膿皰性患者出現相應紅皮病、膿皰表現之前的銀屑病病程）、可能誘因、伴發疾病、家族史等。本研究通過第四軍醫大學西京醫院醫學倫理委員會批準（批準號KY20172030?1）。所有患者均簽署知情同意書。

2.統計學方法：采用SPSS18.0軟件，計量資料采用x±s表示。兩獨立樣本比較采用t檢驗；多組數據比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD?t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.一般資料：313例患者中男165例，女148例，男女比例1.11∶1。滴狀銀屑病31例，斑塊狀銀屑病60例，紅皮病性銀屑病42例，泛發性膿皰性銀屑病60例，掌跖膿皰病60例，連續性肢端皮炎60例。見表1。

2.發病年齡與病程：見表1。滴狀銀屑病中24例（77%）于0～30歲發病，斑塊狀銀屑病36例（60%）11～30歲發病，紅皮病性銀屑病28例（67%）31～60歲發病，泛發性膿皰性銀屑病38例（63%）0～30歲發病，掌跖膿皰病42例（70%）31～60歲發病，連續性肢端皮炎41例（69%）21～50歲發病。

各型銀屑病發病年齡差異有統計學意義（F=13.052，P＜0.001），其中滴狀、斑塊狀、泛發性膿皰性銀屑病發病年齡兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；紅皮病性銀屑病、連續性肢端皮炎間差異無統計學意義（P＞0.05），其余兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。紅皮病性銀屑病平均前置病程顯著長于泛發性膿皰性的平均前置病程（t=3.518，P＜0.001），紅皮病性出現紅皮病表現時的平均年齡顯著高于泛發性膿皰性出現膿皰表現時的平均年齡（t=3.758，P＜0.001）。同類型銀屑病中男性與女性發病年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3.發病或病情加重誘發因素：滴狀銀屑病中16例有明確誘因，其中上呼吸道感染11例，急性扁桃體炎5例。斑塊狀銀屑病中30例有明確誘因，包括上呼吸道感染21例，勞累6例，冬春寒冷季節11例，精神因素2例，月經期加重1例，其中11例患者有2種以上的誘因。紅皮病性銀屑病中12例有明確誘因導致紅皮病表現，其中發病前2周內曾口服或注射糖皮質激素11例，人工流產術后1例（該患者曾有妊娠期皮損明顯減輕表現）。泛發性膿皰性銀屑病中12例有明確誘因致膿皰表現，其中上呼吸道感染7例，藥物因素3例，勞累2例，妊娠期2例，精神因素1例，2例患者存在2種以上的誘因。掌跖膿皰病中3例有明確誘因，其中外傷2例，多次接觸“84消毒液”后1例。連續性肢端皮炎3例有明確誘因，其中妊娠期加重1例，外傷后發病1例，接觸大蒜后發病再次接觸后加重1例。

4.皮膚表現：各型銀屑病大部分具有典型皮膚表現。31例滴狀銀屑病患者平均PASI評分為9.06±4.63，60例斑塊狀患者為19.10±8.83，兩型PASI評分差異有統計學意義（t=5.857，P＜0.001）；兩型男性與女性PASI評分差異無統計學意義（均P＞0.05）。泛發性膿皰性銀屑病60例中，急性泛發性膿皰性銀屑病20例（33%），妊娠期泛發性膿皰性銀屑病2例（3%），嬰幼兒膿皰性銀屑病9例（15%），環狀膿皰性銀屑病4例（7%），泛發性膿皰性銀屑病的局限型25例（42%）。掌跖膿皰病60例中，3例在身體其他部位有尋常性銀屑病皮損。連續性肢端皮炎60例中，48例累及手指末端，2例累及足趾，10例指趾合并受累。

5.伴隨癥狀：313例患者中221例（71%）出現了瘙癢、疼痛等不適感，其中160例（51%）伴瘙癢，44例斑塊狀、45例掌跖膿皰病患者伴瘙癢；41例（13%）伴疼痛，16例為泛發性膿皰性，25例為連續性肢端皮炎；26例（8%）伴發熱，包括21例泛發性膿皰性、4例紅皮病性和1例滴狀銀屑病；6例患者表現出不同程度的關節痛，9例紅皮病性患者和2例泛發性膿皰性患者出現了不同程度下肢腫脹。

表1 不同類型銀屑病的發病年齡與病程

6.家族史：2例滴狀銀屑病、4例斑塊狀銀屑病、4例紅皮病性銀屑病、6例泛發性膿皰性銀屑病、1例掌跖膿皰病、1例連續性肢端皮炎患者有明確銀屑病家族史。

7.伴發疾病：滴狀銀屑病中1例伴腰椎間盤滑脫，1例伴子宮肌瘤。斑塊狀銀屑病中伴高血壓病4例，糖尿病3例，脂肪肝2例，高脂血癥1例，慢性腎小球腎炎1例，痛風1例，乙型病毒性肝炎1例，慢性扁桃體炎1例，梅毒1例。紅皮病性銀屑病中伴發關節病性銀屑病4例，肝硬化1例，梅毒1例。泛發性膿皰性銀屑病中2例伴發關節病性銀屑病，紫癜性腎炎1例，干燥綜合征1例，慢性胃炎1例，白細胞減低1例。掌跖膿皰病中2例伴發冠心病，高血壓病1例，子宮肌瘤1例，甲狀腺功能減退1例，哮喘1例，乳腺癌術后2例，膽囊結石1例，3例有尋常性銀屑病表現，伴發其他類型皮膚病6例，其中白癜風2例，硬斑病1例，特應性皮炎1例，脂溢性角化病1例，足癬1例。連續性肢端皮炎中4例伴發高血壓病，糖尿病2例，甲狀腺功能亢進1例，房間隔缺損術后1例，乙型病毒性肝炎1例。

表2 各型銀屑病的不典型病理表現［例（%）］

圖1 銀屑病非典型病理表現 1A：連續性肢端皮炎，表皮不規則增生（HE×50）；1B：連續性肢端皮炎，漿液滲出、灶性海綿水腫、Kogoj海綿狀膿瘍（HE×100）；1C：泛發性膿皰性銀屑病，真皮大量中性粒細胞浸潤（HE×200）；1D：泛發性膿皰性銀屑病，單個角質形成細胞壞死（箭頭處）（HE×300）；1E：連續性肢端皮炎，表皮上部大量壞死的角質形成細胞，真皮乳頭血管周混合炎細胞浸潤（HE×200）；1F：連續性肢端皮炎，真皮較多嗜酸性粒細胞浸潤（HE×200）

8.組織病理學特征：各型銀屑病病例均具有典型的組織病理學特征。滴狀與斑塊狀銀屑病同屬于尋常性銀屑病，組織病理都表現為角化過度，角化不全，Munro微膿瘍和/或Kogoj海綿狀膿瘍，顆粒層變薄或消失，表皮銀屑病樣增生，真皮乳頭水腫，血管擴張，周圍淋巴細胞浸潤。其他各型都具有與尋常性銀屑病相似的病理學特征。此外，在紅皮病性銀屑病中，更易見到彌漫的角化不全。泛發性膿皰性銀屑病可見到角層下和/或表皮上部中性粒細胞膿皰。掌跖膿皰病因發生在掌跖部位，可見致密角化過度，表皮內可見中性粒細胞膿皰。連續性肢端皮炎除可見到中性粒細胞膿皰外，甲受累時還可見到甲床上皮銀屑病樣增生與中性粒細胞微膿瘍。

313例患者中有98例（31%）出現非典型病理表現（表2、圖1）包括漿液滲出、表皮不規則增生、非中性粒細胞性海綿水腫、角質形成細胞壞死、真皮中性粒細胞浸潤、真皮嗜酸性粒細胞浸潤，其中滴狀4例，斑塊狀3例，紅皮病性12例，泛發性膿皰性41例，掌跖膿皰病12例，連續性肢端皮炎26例。

三、討論

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，可在任何年齡發病，女性可能更早發病［1］，20～ 30歲、50～ 60歲是高發年齡，約75%的患者在40歲前出現癥狀。本研究中，313例患者男性與女性比例大致均衡（1.11∶1），但發病年齡男女性并無顯著差異。滴狀、斑塊狀、紅皮病性、泛發性膿皰性、掌跖膿皰病、連續性肢端皮炎在40歲之前發病的比例分別為87%、83%、71%、78%、45%、63%。掌跖膿皰病有最高的女性比例（62%）和最晚的平均發病年齡。紅皮病性銀屑病中40歲之前出現紅皮病表現者占36%，而泛發性膿皰性銀屑病出現膿皰表現者占72%，提示后者發病更具有年輕化特點。

常見的與銀屑病有關的癥狀包括瘙癢、灼燒感、疼痛、敏感、出血等。本研究中瘙癢的發生率為51%，斑塊狀銀屑病與掌跖膿皰病瘙癢出現頻率最高，而疼痛、發熱主要出現在泛發性膿皰性和紅皮病性銀屑病患者中。此外紅皮病性銀屑病患者還易伴隨下肢腫脹，與大量蛋白質丟失導致的低蛋白血癥相關。

銀屑病具有一定的遺傳傾向［2］，父母均患病時子代患病率高達41%，父母中一人患病時子代患病率為14%，同胞兄弟姐妹患病時個體患病率為6%，沒有一級親屬患病時則為2%。我們的研究中，有明確銀屑病家族史的患者僅有18例（6%）。這可能與患者對銀屑病的認識不充分，就診時無法準確判斷是否有家族史，導致資料收集不完整有關。

銀屑病發病通常與感染、藥物、精神因素等有關［3?4］。滴狀銀屑病發病與鏈球菌感染密切相關，斑塊狀患者也會因為鏈球菌感染而加重病情［5］。相當一部分患病人群有冬季加重的趨勢［4］。有研究顯示，近一半的女性銀屑病患者在妊娠期病情會有所改善［6］，雌激素與孕酮水平升高可能是銀屑病緩解的重要原因［7?8］。我們觀察到，發病前或病情加重時有明確上呼吸道感染或扁桃體炎的患者在滴狀銀屑病中占52%，斑塊狀銀屑病中為35%，泛發性膿皰性中為12%。與藥物因素最相關的是紅皮病性銀屑病，26%的患者發病前2周內曾口服或注射糖皮質激素。2例泛發性膿皰性銀屑病及1例連續性肢端皮炎患者在妊娠期發病或加重。我們還觀察到1例人工流產術誘發的紅皮病性銀屑病，該患者有3年尋常性銀屑病病史，2年前妊娠期全身皮損消退，產后皮損小范圍復發，此次孕8周行人工流產術后，全身皮損迅速增多加重，出現紅皮病表現。

各型銀屑病除具有典型的組織病理表現外，我們還在31%患者中觀察到一些非典型表現，包括漿液滲出、表皮不規則增生、非中性粒細胞性海綿水腫、角質形成細胞壞死（大量或單個），真皮中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤等。而且部分患者同時出現2種以上不典型表現。提示銀屑病在組織病理學上出現非典型改變并非少見，需要在臨床診斷和鑒別診斷中加以重視。

本研究中有34例（11%）出現非中性粒細胞性海綿水腫，15例（5%）有漿液滲出，雖然憑借著其他典型的病理表現最終確診為銀屑病，但是否能完全排除合并有濕疹樣皮炎還存在爭議。有研究指出［9］，真皮中性粒細胞浸潤常常與表皮中性粒細胞的出現一致。我們在49例（16%）患者中觀察到真皮中性粒細胞浸潤，其中37例為泛發性膿皰性銀屑病，占該型銀屑病的62%，這或許與泛發性膿皰性銀屑病外周循環中存在大量中性粒細胞相關。銀屑病皮損在消退期時，表皮突逐漸變短，可形成不規則的棘層增厚，與慢性單純性苔蘚具有相似性。我們在少數病例中觀察到表皮不規則增生，這些病例都有其他典型銀屑病病理表現，因此并不難與慢性單純性苔蘚鑒別。真皮嗜酸性粒細胞浸潤在銀屑病中較少見，往往見于銀屑病合并特應性皮炎時皮損合并兩種疾病的病理表現，此外局部外用藥的刺激也可能會引起真皮嗜酸性粒細胞浸潤［10］。我們觀察到5例真皮嗜酸性粒細胞浸潤，其中1例在面部有典型特應性皮炎的表現，通過對其相應皮損的組織病理檢查，最終明確為掌跖膿皰病合并特應性皮炎。我們在其面部皮損組織病理中，觀察到真皮血管周圍和膠原間大量嗜酸性粒細胞浸潤，而足部掌跖膿皰病皮損中，真皮淺層血管周圍少量嗜酸性粒細胞。另外4例患者中，2例長期使用糖皮質激素外用藥，另2例無明確的用藥史，其真皮嗜酸性粒細胞出現的原因尚不明確。此外，文獻報道中提到銀屑病不典型表現還包括顆粒層增厚、界面空泡變、真皮漿細胞浸潤、真皮乳頭纖維化等［1］，這些表現在我們的病例中均未發現。

依據銀屑病典型的臨床和組織病理學表現，一般比較容易明確診斷。非典型病理表現的出現，以及合并其他皮膚疾病時對診斷的干擾，需要臨床醫師具備更豐富的知識和經驗來進行鑒別。