推進欠發達地區“醫養”結合為老服務

◎周全德 馮慶林

當前我國倡導的“醫養”結合為老服務模式既符合國民養老現實需求，又有助于完善國家基本養老服務體系建設，堪稱社會基本民生建設方面的一大創新。中共中央在《關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》中明確提出“建設以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系，推動醫療衛生和養老服務相結合，探索建立長期護理保險制度。”在黨和政府高度重視“醫養”結合頂層設計與基層實踐的有機銜接這一社會背景下，筆者考察欠發達地區在這方面的實踐探索，分析其在“醫養”結合為老服務模式創新中出現的問題，并且探討如何進一步在這類地區推進“醫養”結合為老服務。

實踐探索

第五次全國人口普查數據顯示，欠發達地區老齡化程度不斷提高，其老年人口呈現高齡化、慢病化和失能化等特征。努力探索“醫養”結合新模式，既是對當下欠發達地區養老和醫療現實需求的積極回應，也是對探索“醫養”結合為老服務實現路徑的有益嘗試。近年來，欠發達地區在以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為補充的多層次養老服務體系中引入醫療衛生服務，其具體做法和舉措多種多樣。

1.科學規劃

一些欠發達省份如河南、湖北、湖南、山西、安徽和江西等，陸續出臺關于推進“醫養”結合實施的指導意見。在已出臺的這類文件中，確立“醫養”結合的核心理念是公平合理配置社會資源以提高為老服務質量水平，明確發展“醫養”結合的基本思路是“政府主導、部門協作、市場運營、社會參與”，強調“醫養”結合的重點任務是在城鄉社區大力發展“醫養”型護理院或“醫護”型養老服務中心，提倡“統籌規劃、分類服務、扎根基層、靈活多樣”的發展方式，制訂特惠與普惠兼顧及社會效益與經濟效益互補的操作原則，出臺鼓勵和支持社會力量興辦“醫養”結合機構的優惠政策等。

2.積極探索

在鮮活的實踐中涌現出一批可資借鑒的“醫養”結合先進典型。其中有長沙市康乃馨護理院，武漢市常青街社區衛生服務中心康復養老院，太原市源緣圓老年公寓與太原市二院聯手建立的“醫養”結合示范基地，合肥市廬陽區樂年長者之家養老院與合肥市一院聯建的“醫養”聯合體，鄭州市九院與愛馨養老集團聯手創辦的專業醫護醫院，民資興辦的江西省中護老年病醫院等。

3.漸成氣候

初步形成具有欠發達地區特色的 “醫養”結合為老服務典型模式。如湖南倡導“以醫助養”“以養帶醫”，初步探索出以居家、社區、機構三個層次“醫養”結合的機構融合型、社區嵌入型和居家服務型模式；湖北堅持“主動作為、統籌發展、因地制宜、個性探索、醫聯結合、外包服務”，形成了咸寧市蒲紡集團的因地制宜模式；江西將醫療設施與養老服務平臺有機結合，形成了南昌“永康”的專業化醫護與親情式照料的有機融合模式、贛州“添力”的“寓醫于養、健康療養”模式；安徽重視機構養老與社區養老互動層面的“醫養”結合，形成了池州東至的“以養為主、以醫為輔、以醫促養、寓養于醫”的托管模式、蕪湖的“醫養”型護理與社區智能化有機結合的智慧養老模式。

4.創新發展

創造了具有欠發達地區特色的推進“醫養”結合為老服務的成功范例。其中，有一家醫療機構與多家養老機構合作的“一醫多養”范例，有多家醫療機構聯辦醫護型養老院提高為老服務質量的“多醫一養”范例，有社會力量以外包服務與內部照護相結合形式興辦醫護型養老院的“義利統一”范例，有政府授權以建設“醫養”聯合體的形式推動為老服務向機構、社區和家庭延伸的共建共享范例，有社區醫療與居家養老無縫對接、依靠社區服務網絡在居家養老中引入家庭醫生的“醫養”聯動范例等。

問題分析

1.“醫養”結合為老服務的序列尚未形成

目前，欠發達地區對“醫養”結合為老服務的實踐探索普遍缺乏正確理念指導下的科學謀劃，這就容易產生拘泥于現有經驗或盲目仿效外地經驗的局限性。其主要癥結是對“醫養”結合養老群體的服務需求缺乏分類，尚未細分“醫養”結合為老服務的市場需求，同時對“醫養”結合為老服務的可用社會資源缺乏全面深入的了解。這也必然導致“醫養”結合為老服務政策的頂層設計與基層實踐之間銜接不力，服務供給內容單一化和服務項目千篇一律，“醫”與“養”雙向互通和轉介的互補型為老服務供給序列無法形成。

2.“醫養”結合為老服務的部門壁壘尚存

當前社會養老服務中存在的民政、衛生和人保三部門政策碎片化、管理部門化與資源分散化等現象，直接導致在養老服務供給中跨部門協作遇阻，難以實現資源的有效整合，而這就必然導致“醫養”結合的支付保障體系缺乏系統性規劃，醫保支付方式與各梯度“醫養”結合為老服務難以實現有序對接。

3.“醫養”結合為老服務所需的人力資源匱乏

與發達地區相比，欠發達地區專業護理人員尤其是具有一專多能的復合型醫護人員嚴重缺乏，且年齡多半偏大，與伴隨老齡人口高齡化、慢病化、失能化程度加大帶來的旺盛現實服務需求，形成巨大反差。究其原因，一是醫護型大中專院校數量較少以及設置護理專業的院校規模更小，導致專業護理人員供不應求；二是護理工作人員物質待遇較低及其社會榮譽感較弱，降低大中專畢業生的從業積極性；三是人力市場規則致使中高級專業醫護人員紛紛流向東部發達地區及其大城市。因此，人力資源匱乏是當前欠發達地區提高其“醫養”結合為老服務質量水平的瓶頸。

4.政策不到位，尚未形成縱橫交錯、有機結合的社會政策支持體系

一些地方政府在制訂公共政策過程中未能根據老齡化情況提出適應現階段經濟社會發展水平、支持“醫養”結合為老服務模式創新的適宜政策及實施策略，依然存在好大喜功、盲目跟進或封閉保守、消極應付的思想傾向，違背了頂層設計與基層實踐有效對接的初衷，不利于“醫養”結合為老服務的健康長足發展。究其思想根源均與對發展理念認知存在偏頗有關。

創新發展的思考

“醫養”結合為老服務創新發展的目標指向是“三位一體”，即有效解決入住養老機構老人的醫療需求、妥善解決醫院出院老人在回歸社區過渡期的臨床護理需求、基本滿足社區居家養老對養老醫療服務的迫切要求。為了圓滿完成這種“三位一體”的“醫養”結合基本任務，欠發達地區亟待出臺具有較強針對性、可行性、實效性與前瞻性的政策措施，推動“醫養”融合發展，促進各種“醫養”結合為老服務新型模式脫穎而出。

1.以服務評估為基礎，明確“醫養”結合的分類服務對象

以服務評估為基礎，明確“醫養”結合的分類服務對象。目前，欠發達地區對“醫養”結合的分類主要從人口的自然生理屬性劃分，據此分為殘障老人、孤寡老人、失能、半失能老人、高齡老人和年輕老人等，而較少考慮社會變遷和家庭變革等因素對老人群體的影響和作用，如貧富差別、獨生子女與非獨生子女的差別、空巢與非空巢及留守與隨遷的差別等。實際上，這些因素對“醫養”結合為老服務在客觀上已經產生了較大影響，在分類時需要加以適當考慮。

2.以整合資源為目標，創造“醫養”結合的實現方式及途徑

（1）在確定“醫養”結合為老服務的方式及途徑時應當防止兩種傾向，即盲目上馬和踟躕不前。對于看準了的事，如家庭醫生契約服務、“醫保”費用合理支付護理費用等，理應大膽去做，同時，應將創新與因地制宜相結合，確保兜底普惠服務與重點特惠服務兩不誤。

（2）夯實基層“醫養”結合為老服務基礎，注重社區衛生服務中心和養老服務中心的建設及其融合發展，推進“醫養”結合為老服務社區及家庭全覆蓋。

（3）鼓勵大中型養老機構與中高級醫療機構簽訂合作協議，近距離規劃，實現“醫養”結合為老服務向周邊社區和家庭的深層滲透。

（4）運用科技、人文等多種手段及載體，創新“醫養”結合為老服務方式及豐富為老服務內容，使其既能適應規模化、連鎖化的市場運作需要，又能滿足家庭化、小型化的公眾個人需求。

3.統籌協作，把握“醫養”結合的工作重心

（1）在有關政策積極引導下，統籌基本養老服務、基本公共衛生服務、基本醫療保險以及商業保險等多方資源，厘清合作的重點，破解制度藩籬，形成有利于“醫養”結合為老服務順暢、便捷、高效發展的協同機制。

（2）在政府主導下，協調企事業單位、公立機構、民辦機構和社區機構等社會各方面力量，通過共建共享形成“醫養”結合為老服務的合力，解決封閉分割、劣質低效等棘手問題。

（3）按照社會建設的原則和方式，運用社會政策調控這一手段，公平合理地平衡“醫養”結合為老服務資源在各地的配置。在資源配置中，有關方面理應考慮縮小和消除區域之間、城鄉之間的差異乃至階層之間、族群之間的差異，使之大體上達致公平合理。

4.以創新創制為手段，找準“醫養”結合的推進方向

（1）揚長補短、挖潛增能，欠發達地區應以居家養護型的“醫養”結合為基礎，社區嵌入型的“醫養”結合為主導，機構轉型重組的“醫養”結合為支撐，推進“醫養”結合為老服務創新發展。

（2）立足當前、排憂解難。針對欠發達地區“醫養”結合資源比較欠缺的現狀，集中和盤活有限的優良資源，重點呵護高齡、殘障、失能、半失能及經濟特困等老人群體，優先解決他們的醫療、護理、康復和照料等家庭和社會難題。

（3）著眼未來、預防為主，關注“醫養”結合為老服務的潛在目標對象。客觀地看，盡管健康養老已漸成趨勢和潮流，但仍有為數眾多的老齡人由于種種原因而不能接受。因此，欠發達地區應未雨綢繆，采取前瞻性應對方略，為呵護那些將來有可能葉落歸根、重返家園的“醫養”結合為老服務的潛在目標對象，積極創造便利條件。

（4）鑒于目前欠發達地區中低收入者依然甚多，在出臺各種發展規劃及政策措施時，應認真考慮和充分顧及大多數人的利益和需求，切忌棄“眾”就“輕”或厚“金”薄“土”。