復方利多卡因乳膏在肥胖患者無痛胃鏡檢查中的應用

馮 峰 王浩然

南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京 210029

目前無痛胃鏡主要采用丙泊酚等鎮靜藥物用來抑制患者的咽喉反射和交感神經興奮，消除術中的痛感、知曉和體動，但這也帶來了呼吸和循環系統的顯著抑制[1-2]。尤其是過度肥胖的患者，其口咽部及呼吸道解剖結構發生改變，胸肺順應性下降，會加重術中的心肺抑制[3-4]。此外肥胖患者藥代動力學的改變也常常導致鎮靜藥物過量，在麻醉過程中出現舌后墜、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、蘇醒延遲等情況較正常體重患者顯著上升[5-6]。所以如何在保證肥胖患者生命體征平穩以及胃鏡檢查順利進行的同時，控制鎮靜藥物的用量，減少圍術期并發癥，值得麻醉醫生密切關注[7]。本研究針對南京醫科大學第一附屬醫院2017年7～10月診治的100例肥胖患者，采用利多卡因乳膏涂抹胃鏡表面后進行無痛胃鏡檢查，現報道如下。

表1 兩組患者各時刻MAP、HR、SpO2的比較（±s）

注：與N組比較，L組T3時刻MAP明顯升高（t=3.13，**P＜0.01），HR明顯升高（t=2.88，*P＜0.05），SpO2明顯升高（t=4.25，**P＜0.01）

組別 n 時刻 MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2 N組 50 T0 96.04±12.37 83.52±10.52 96.51±1.22 T1 77.06±9.74 71.76±7.66 98.80±1.13 T2 80.09±11.35 76.66±9.22 96.73±2.23 T3 70.31±10.18 70.72±8.99 94.12±3.36 T4 92.41±12.92 82.94±8.08 97.37±1.80 L組 50 T0 97.28±10.50 84.68±9.91 96.25±1.41 T1 78.44± 9.69 70.76±9.25 98.88±1.12 T2 79.35±12.01 75.17±9.88 96.61±2.54 T3 77.15±9.89** 76.12±8.95* 95.76±2.58**T4 92.92±11.19 83.68±10.68 97.62±1.70

表2 兩組患者檢查時間、丙泊酚用量、蘇醒時間的比較（±s）

表2 兩組患者檢查時間、丙泊酚用量、蘇醒時間的比較（±s）

注：與N組比較，**P＜0.01，***P＜0.001

組別 n 操作時間（min） 誘導劑量（mg） 總劑量（mg） 蘇醒時間（min）N組 50 7.75±1.74 128.48±15.80 174.90±29.16 6.97±2.09 L組 50 7.61±1.46 126.40±14.81 148.77±26.23*** 5.95±1.76**t 0.45 0.59 4.71 2.64 P 0.6546 0.5544 ＜ 0.001 0.0095

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年7～10月在南京醫科大學第一附屬醫院進行胃鏡檢查且體質量指數（BMI）≥30 kg/m2的患者100例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，所有患者對本研究所使用的麻醉藥物均無過敏史，排除呼吸道感染、肝腎功能障礙、妊娠期產婦和哺乳期婦女、嚴重心肺疾病的患者。將患者按就診順序編號，采用隨機數字表法分為利多卡因組（L組）和空白對照組（N組），每組50例。所有患者均能滿足檢查需要，兩組患者年齡 [N組（47.31±10.30）歲，L組（50.40±13.82）歲 ]、BMI[N 組（30.68±0.66）kg/m2，L 組（30.66±0.59）kg/m2]、男女比例（N組26/24，L組27/23）、ASA分級（Ⅰ/Ⅱ：L組36/14，N組38/12）差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者均簽署麻醉知情同意書，無痛胃鏡檢查前被檢者均禁食8h，禁飲4h以上。入室后開放靜脈通路，連接Philips監護儀監測患者血壓、心率、呼吸及脈搏氧飽和度等基本生命體征，并行面罩吸氧5L/min，1～2min后進行麻醉誘導。L組：靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，H20030197）20μg，緩慢推注丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，H20130535）1.5mg/kg并用復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，H20063466）涂抹胃鏡；N組：靜脈注射瑞芬太尼20ug緩慢推注丙泊酚1.5mg/kg，用石蠟油潤滑胃鏡表面。胃鏡手術由相同的消化科醫生和麻醉醫生操作完成，給藥后待患者睫毛角膜反射消失、及進入睡眠狀態后開始進行胃鏡檢查。檢查過程中出現嗆咳、體動反應等，追加丙泊酚0.5mg/kg。監護過程中如出現平均動脈壓MAP＜30%基礎血壓給予去氧腎上腺素50μg/次，心率＜50次/min給予阿托品5μg/kg，SpO2＜90%托下頜面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標

（1）由專人記錄患者入室麻醉吸氧前（T0）、檢查開始前（T1）、胃鏡檢查60s后（T2）、胃鏡手術結束時（T3）、以及蘇醒時（T4）不同時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。（2）記錄麻醉手術過程中丙泊酚的誘導量、總量，檢查時間、蘇醒時間。（3）記錄術中發生低血壓、心動過緩、呼吸抑制、體動反應、嗆咳、術后惡心嘔吐患者的例數。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS18.0對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表3 兩組患者不良反應情況的比較[n（%）]

2 結果

2.1 兩組患者圍術期血流動力學和脈搏氧飽和度的變化

兩組患者 T0、T1、T2時刻 MAP、HR、SpO2差異無統計學意義（P＞0.05）。T3時刻L組MAP、SpO2高于N組（P＜0.01），HR高于N組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T4時刻兩組患者MAP、HR、SpO2差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者檢查時間、丙泊酚用量、蘇醒時間的比較

兩組患者胃鏡檢查的時間、丙泊酚誘導劑量差異無統計學意義（P＞0.05）；L組丙泊酚的總用量較N組明減少，差異有統計學意義（P＜0.001）；L組蘇醒時間較N組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應的比較

L組出現低氧血癥、嗆咳、需要托下頜的患者數明顯少于N組（P＜0.05），L組體動反應發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.01）；L組患者低血壓、心動過緩發生率小于N組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后惡心嘔吐發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

肥胖的患者額面部和頸部脂肪堆積較多，頭頸活動度、張口度受限，而且口咽部空間狹小，故呼吸道梗阻性缺氧的情況時常發生。此外肥胖患者胸腹部的脂肪堆積導致致使胸肺部順應性下降，對缺氧反應較為敏感且耐受力差[8-10]。目前臨床無痛胃鏡主要采用丙泊酚為主的鎮靜藥物以及阿片類鎮痛藥物。對于肥胖患者來說，過多的脂肪組織顯著影響了這些藥物的分布與消除規律，往往導致藥物過量[11-12]。

復方利多卡因乳膏是能夠滲透完整皮膚達到真皮層的淺表鎮痛劑。其功效在于對淺表皮膚粘膜層各種小手術起到鎮痛的作用。通過涂抹在胃鏡表面，利多卡因乳膏可以均勻的分布在口咽部和食管表面，起效后可降低胃鏡對口咽部和食管黏膜的刺激，減輕痛覺感受，減少靜脈麻醉藥的用量，穩定患者的血流動力學，減輕呼吸抑制[13-14]。這種作用在過度肥胖患者更能得到充分體現。本研究發現相對于對照組（N組），利多卡因組（L組）的丙泊酚用量明顯減少，蘇醒時間也明顯縮短。與此相應的則是利多卡因組患者在T3時間點更平穩的循環和更高水平的脈搏氧飽和度。利多卡因作用于口咽部及消化道的黏膜，減輕了胃鏡檢查的刺激，使得術中丙泊酚的追加劑量與次數明顯減少，由此帶來的呼吸抑制及循環抑制顯著減輕，血壓、心率波動明顯小于對照組，脈搏氧飽和度也更加穩定。在術中不良反應的研究中，我們發現相對于對照組（N組），利多卡因組（L組）低氧血癥的發生率明顯降低，這和T3時刻SpO2的表現相吻合[15]。此外在研究過程中我們發現利多卡因組患者的低氧血癥相對容易糾正，僅需要面罩給氧處理即可，而對照組患者發生得呼吸抑制大多較為嚴重，需要面罩給氧并托起下頜處理方能緩解。由于利多卡因乳膏的表面麻醉作用，胃鏡檢查產生的刺激及痛感顯著減輕，患者體動和嗆咳發生率也明顯小于對照組，使得內鏡檢查更加順利的進行，也提高了患者的舒適度[16]。

綜上所述，通過在胃鏡表面涂抹利多卡因乳膏應用于肥胖患者，可以明顯減少丙泊酚的用量，縮短蘇醒時間，減輕術中的呼吸和循環抑制，降低術中體動和嗆咳的發生率，使得胃鏡檢查過程平穩進行，術者和患者均較為滿意。