肺結核咯血的治療臨床研究

魯 進 黃漢平 謝亞梅 潘紅梅 杜衛(wèi)軍

1.湖北省鄂州市第三醫(yī)院感染科，湖北鄂州 436000；2.武漢市醫(yī)療救治中心結核病科，湖北武漢 430032

喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出者為咯血，常有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或者其他系統(tǒng)疾病引起。在我國，52.9%的咯血由肺結核引起[1]。肺結核合并咯血是肺結核常見急癥之一。其發(fā)生率占肺結核的20%～50%，大量咯血可造成窒息或嚴重的失血性休克[2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，肺結核患者易受多因素影響而復發(fā)咯血，尤其是肺結核類型、單用GSP、合并癥為導致復發(fā)的獨立危險因素[3]，為此，針對保守止血治療未見好轉且反復咯血肺結核的患者，通過回顧性分析2014年1月～2015年1月某三級醫(yī)院住院80例肺結核反復咯血患者治療相關資料，探尋通過常規(guī)輸注血小板是否有益于患者止血治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究分析2014年1月～2015年1月在某三級專科醫(yī)院住院患者中，收集因活動期肺結核并內科保守止血治療未見好轉且反復小中量咯血（總積量不超過250mL）80例為研究對象，80例均為繼發(fā)性肺結核患者，痰涂片陽性9例，痰涂片陰性71例，男76例，女4例，年齡17～68歲，平均（54.4±5.1）歲，＞60歲12例，≤60歲68例。分成兩組，其中對照組男38例，女2例，男女比19∶1，年齡34～68歲，平均（52.2±4.8）歲，觀察組男38例，女2例，男女比19∶1，年齡17～64歲，平均（56.6±6.4）歲，各組在年齡、性別構成與咯血發(fā)生無差異性。所取研究對象由專業(yè)臨床醫(yī)師負責，排除大咯血及凝血功能障礙及遺傳性血液系統(tǒng)疾病患者，研究對象均符合2013年中華醫(yī)學會結核病學分會修訂的《肺結核診斷和治療指南》中肺結核咯血診斷標準[4]，使兩組研究對象資料有可比性。經(jīng)醫(yī)學倫理學委員會同意后，向其說明治療用藥及實驗目的后征得同意后實行治療方案措施，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

將80例患者分成兩組，各組選取40例，將繼續(xù)臨床內科止血用藥的為對照組，在內科常規(guī)用藥治療的基礎上通過輸注血小板5～10單位（100～250mL）治療的為觀察組，觀察臨床療效及轉歸情況，按一周內咯血治愈，二周內咯血治愈，需外科等干預處理三種情況分類收集資料，進行比較分析，同時對一周內咯血與二周內咯血治愈情況進行統(tǒng)計學分析。一般內科止血方法包括使用止血敏、垂體及酚妥拉明等肺結核并咯血治療原則基礎上常規(guī)用藥，包括規(guī)則抗結核治療。咯血治愈的基本：有活動性咯血的患者治療后大咯血即刻停止，隨訪期間無咯血[5]。實驗對象嚴格篩選，研究通過常規(guī)輸注血小板在肺結核并反復咯血患者常規(guī)治療中觀察肺結核并反復咯血患者治療轉歸情況分析有無可比性及統(tǒng)計學意義。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0軟件錄入分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料率表示，收集和觀察這80例患者病例對照研究檢驗結果，進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗分析，如P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義，說明通過常規(guī)輸注血小板與肺結核并咯血治療轉歸的關聯(lián)。

1.4 質量控制

臨床資料的收集整理與分析均由專業(yè)臨床醫(yī)師負責，資料中患者入選均嚴格按照診斷標準篩選，且患者分組均已對混雜因素進行匹配篩選。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及轉歸情況比較

觀察組一周內咯血治愈率（65.0%）明顯高于對照組（40.0%），轉歸時間明顯縮短，需介入干預處理人數(shù)明顯少于對照組，明顯提高治愈療效，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.176，P＜0.05），說明觀察組與對照組咯血治愈轉歸比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 各組咯血患者治療一周內和二周內轉歸治愈比較

觀察組一周內咯血治愈率（65.0%）明顯高于對照組（39.1%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.012，P＜0.05）。二周內觀察組咯血治愈率（97..5%）高于對照組（87.5%），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.883，P＞0.05）。說明觀察組與對照組對于一周內咯血患者治愈有統(tǒng)計學意義，但在二周后咯血治愈療效中差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組臨床療效及轉歸情況比較

表2 各組咯血患者治療一周內和二周內轉歸治愈比較

3 討論

一般根據(jù)咯血量判斷咯血的嚴重程度，＜100mL/次為少量咯血，咯血每次在100～300mL為中等量咯血，既往大咯血標準為一次咯血量＞300mL或24h咯血量≥500mL者為大咯血[6]，而最新的咯血血定義為：在24h內咯血量超過600mL或者每次咯血量在300mL以上，或持續(xù)咯血需輸液以維持血容量，以及因咯血而引起氣道阻塞導致窒息者為大咯血。大咯血因其出血量大，病情發(fā)展迅猛，病情危重者出現(xiàn)休克或者窒息，病死率高達50%～100%。咯血造成死亡的原因是窒息和休克，但患者多死于窒息而非失血本身[7]。大咯血的處理原則如下。（1）一般處理。臥床休息，鎮(zhèn)靜。（2）止血治療。包括藥物止血：①血管收縮劑，垂體后葉素；②血管擴張劑，如酚妥拉明等；③一般止血藥，如氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）酚磺乙胺，巴曲酶等。（3）目前難治性肺結核咯血的治療方法有外科手術切除、經(jīng)纖支鏡下止血、支氣管動脈栓塞止血等[8]，介入栓塞已成為肺結核咯血的重要治療方法，但其治療咯血的復發(fā)率仍較高，達18.4%[9]。肺結核咯血主要是病變侵蝕血管而發(fā)生[10]，一般來說，支氣管動脈破裂出血是肺結核并發(fā)咯血的主要來源，但其他非支氣管性體動脈也可以成為肺結核并發(fā)咯血的重要因素[11]。周春萍[12]研究認為肺結核咯血可引起咯血后的病灶播散、感染和肺不張，大咯血窒息和失血性休克，如得不到及時救治常常危及生命。內科常規(guī)處理主要以止血藥物治療為主，如氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）酚磺乙胺，巴曲酶、安絡血、云南白藥等，主要通過改善凝血機制，加強毛細血管及血小板功能而起作用，通常出現(xiàn)大咯血后，目前垂體后葉素仍是肺結核大咯血緊急止血的首選藥物[13-14]，此后有很多肺結核大咯血相關研究，如硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素治療肺結核大咯血療效研究[15]，而應急搶救中出現(xiàn)休克等危急并發(fā)癥才會使用輸注血小板治療，但往往忽視了其在肺結核咯血的臨床常規(guī)處理中使用的實用價值。

本研究通過對活動期肺結核并內科保守止血治療未見好轉，反復小中量咯血患者，總積量不超過250mL為研究對象，同時排除大咯血患者及凝血功能障礙及遺傳性血液系統(tǒng)疾病患者，在內科常規(guī)治療基礎上，包括使用止血敏、垂體及酚妥拉明等肺結核并咯血治療原則基礎上常規(guī)用藥，以及規(guī)則抗結核治療后，通過輸注血小板4～10單位常規(guī)使用治療，轉歸治愈時間明顯縮短，需介入干預處理人數(shù)明顯減少，考慮其血小板生理性止血的相關過程及作用解釋為：血小板生理性止血過程中的兩個階段，第一階段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速黏附與創(chuàng)傷處，并聚集成團，形成較松軟的止血栓，第二階段主要是促進血液凝固并形成堅實的止血栓。在止血過程中，止血栓的形成要經(jīng)過血小板的黏附、聚集和釋放反應。而此次通過輸注血小板增加人體血小板數(shù)目，一方面使損傷段血管扥血小板隨即黏附于損傷處的膠原組織上，隨即血小板發(fā)生變形、黏附能力加強，聚集，同時開始不斷釋放反應，激活血小板內的磷脂酶A2，合成TXA2，TXA2可使血小板內cAMP減少而游離Ca2+增多，以致血小板脫粒釋放內源性ADP，又使更多血小板聚集，迅速形成松軟的止血栓子，另外血小板表面的質膜能吸附常規(guī)止血用藥中的多種凝血因子，如纖維蛋白原、因子Ⅴ，因子Ⅺ，因子ⅩⅢ等，這些因子的激活可加速凝血過程。最終導致血小板發(fā)生凝集現(xiàn)象形成血栓，使得肺內破裂處的血管裂口發(fā)生收縮，進而起到閉合止血的藥理作用[16-17]。此外，血凝塊中留下的血小板還有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，血小板內的收縮蛋白收縮，使血凝塊回縮，擠壓出其中的血清而成為堅實的止血栓，牢固的封住血管缺口，從而實現(xiàn)永久性止血，從而避免后期需介入干預止血處理。

綜上，患者血液中生理性止血過程加快，同時修復因肺結核菌破壞的細小動脈，形成止血栓，從而明顯縮短咯血治愈時間，大大減少咯血患者心理負擔，提高咯血治愈療效。當然，對于常規(guī)內科保守止血治療下，對于兩組后期咯血患者臨床治愈無顯著影響，符合基本預期，但輸注血小板治療有效提高反復咯血肺結核患者治療轉歸，減少患者不必要的經(jīng)濟花費及住院療程，減少發(fā)生咯血危重險情的概率，規(guī)避了可能的并發(fā)癥及死亡風險，有益于肺結核反復咯血治療，所以對保守止血治療未見好轉且反復咯血肺結核的患者，在內科保守治療的基礎上，通過常規(guī)輸注血小板是對于肺結核反復咯血治療有實用價值，值得推廣。