動態血壓監測對妊娠期高血壓疾病的預測及治療指導研究

黨玉霞 吳侃倪 王燕萍 李蘭英 余俏娟 邱素芳 楊雪峰 湛 艷

廣東省韶關市婦幼保健院，廣東韶關 512000

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發病率較高，是造成孕產婦死亡的第二大原因，嚴重影響母嬰健康[1]。妊娠期高血壓疾病的病因尚不明確，很多學者認為是母體、胎盤、胎兒等眾多因素作用的結果[2]。妊娠期高血壓疾病的早期預測及有效干預對降低母嬰發病率、死亡率有重要意義。動態血壓監測是高血壓診斷技術發展史上的重大創新。它可測量一個人日常生活狀態下的血壓，既可測量輕中度體力勞動下的血壓、也可測量睡眠過程中血壓，因而可更準確、更全面地反映一個人的整體血壓情況[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年1月于本院孕檢并建立妊娠檔案的孕婦1000例為研究對象。納入標準：年齡≥20歲；通過B超檢查確診為懷孕；妊娠13周～16周間（T1）；孕婦精神狀況良好，入院后能與醫務人員進行有效溝通；孕婦及其家屬知情同意，符合醫學倫理要求。排除標準：孕婦合并心臟疾病如風濕性心臟病、法洛四聯癥等；孕婦合并有代謝類疾病如肝、腎功能不全；孕婦合并有免疫類疾病如糖尿病等，合并有血液類疾病如凝血功能障礙、血栓等。

1.2 研究方法

采用歐姆動態血壓監測儀對研究對象進行24h動態血壓監測（ABPM），將與血壓儀配套使用的特制血壓袖帶縛于右上臂肘關節上方2～3cm肱動脈處，松緊程度適宜，每間隔30min自動測量血壓1次，共監測24h，有效監測次數均大于80%。資料分析時設定白天時段為6：00-21：59，夜間時段為22：00-05：59，所得測量數據均輸入計算機。妊娠中期13～16周（T1）納入研究時檢查一次，若符合妊娠期高血壓診斷，則納入高血壓組，不再進入T2時間點監測。妊娠中期20～22周（T2）復查，若符合妊娠期高血壓診斷，則納入高血壓組，不再進入T3時間點監測。妊娠中期25～26周（T3）再次復查，若符合妊娠期高血壓則納入高血壓組，剩余繼續觀察至妊娠結束，若觀察過程中符合妊娠期高血壓，則納入高血壓組，最終排除有妊娠期高血壓疾病并從排除高血壓的孕婦中選取100例作為對照的健康組。

1.3 觀察指標

1.3.1 妊娠期高血壓觀察指標 參照《妊娠期高血壓疾病的病因、預測及診療進展》中妊娠期高血壓疾病的評價標準。妊娠期首次出現高血壓，收縮壓＞140mm Hg或舒張壓＞90mm Hg并于產后12周后恢復正常，尿蛋白（-），產后方可確診，少數患者伴有上腹部不適或血小板減少；輕度子痛前期：妊娠20周后出現收縮壓＞140mm Hg或舒張壓＞90mm Hg，尿蛋白＞0.3g/24h或隨機尿蛋白（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀；重度子癡前期：BP＞160/100mm Hg，尿蛋白＞2.0g/24h或隨機尿蛋白（++），肌酐＞l06μmol/L，血小板＜100×109/L，血清ALT或AST升高，持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙，持續性上腹不適；妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前舒張壓＞90mm Hg（除外滋養葉細胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠后首次診斷高血壓并持續到產后12周后[4]。

1.3.2 動態血壓監測指標 （1）平均血壓，包括24h平均收縮壓（24hSBP）及舒張壓（24hDBP），白天平均收縮壓（dSBP）及舒張壓（dDBP），夜間平均收縮壓（nSBp）及舒張壓（nDBP）；（2）血壓晝夜規律，杓型（夜間血壓下降率＞10%，但＜20%）；非杓型（夜間血壓下降率＜10%）；反杓型（夜間血壓不下降，反而上升）；過杓型（夜間血壓下降＞20%）。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS15.0對數據進行分析，計量資料用（）表示，組間差異采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用ROC曲線分析的方法，分析平均血壓各項指標對妊娠期高血壓病診斷預測的特異性和敏感性。

2 結果

2.1 妊娠期高血壓的發生情況及一般資料比較

對選取的1000例研究對象進行動態血壓監測，T1時間段共發現妊娠期高血壓疾病的患者51例，T2時間段共發現妊娠期高血壓疾病的的患者27例，T3時間段共發現妊娠期高血壓的患者22例，觀察發現共有97例妊娠期高血壓疾病的孕婦，其發生率為9.70%。研究組產婦年齡為（26.58±2.47），孕周為（23.61±0.67）周，初產婦38例，經產婦59例；觀察組產婦年齡為（28.15±3.26），孕周為（24.55±0.58）周，初產婦46例，經產婦54例。兩組孕婦一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕婦平均血壓情況比較

高血壓組孕婦的24hSBP及24hDBP，白天dSBP及dDBP，夜間nSBP及nDBP均明顯高于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦平均血壓情況比較（mm Hg）

表2 兩組孕婦血壓晝夜規律情況比較[n（%）]

2.3 兩組孕婦血壓晝夜規律情況比較

兩組晝夜節律主要表現為杓型、非杓型和反杓型，無過杓型。高血壓組孕婦SBP非正常杓型（包括非杓型和反杓型）發生率為82.48%，DBP非正常杓型發生率為80.42%，健康組孕婦SBP非正常杓型發生率為23.00%，DBP非正常杓型發生率為22.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 ROC分析

24h平均血壓（圖 1）、白天平均血壓（圖 2）、夜間平均血壓（圖3）預測妊娠期高血壓ROC曲線下的面積均＞0.5，ROC曲線下面積分別為0.754、0.861、0.882，其靈敏度分別為 0.764、0.772、0.778，特異性分別為 0.723、0.735、0.737。

圖1 24h平均血壓

圖2 白天平均血壓

圖3 夜間平均血壓

3 討論

妊娠期高血壓疾病的孕婦會出現全身小動靜脈痙攣[5]，嚴重者甚至會出現血液濃度下降，血濃度減少，這會使子宮胎盤血液灌注量減少，胎盤中的蛋白質、氧氣、營養物質均會出現減少的現象，進而對胎兒的生長發育造成影響[6]。

傳統的血壓監測具有局限性，主要測量的是安靜狀態下坐位血壓，這種檢測方式只能反映孕婦當時狀態下的血壓水平，但是人的血壓會隨著運動、進食、溫度發生改變，所以傳統的血壓測量并不能很好地反映孕婦的血壓變化[7]。動態血壓監測可以測量出孕婦24h活動及夜間睡眠時血壓的變化，了解孕婦血壓的變化規律，從而及時發現妊娠期高血壓的孕婦，合理用藥進行降壓指導，進而減少發生妊娠期高血壓的孕婦。高血壓組孕婦的24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓均高于健康組，高血壓組孕婦的SBP與DBP均高于對照組，說明妊娠期高血壓孕婦大多屬于雙期高血壓。孕婦的SBP主要反映了血管的順應性[8]，大動脈阻力增加SBP升高，DBP則反映了血管外周阻力，DBP隨著外周阻力的增大而升高，妊娠期高血壓的孕婦是由于全身小動靜脈痙攣引起血管結構改變及血管外周阻力變化，所以妊娠期高血壓孕婦的24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓均高于正常血壓的孕婦.王同娜研究指出高血壓組各項參數指標均顯著高于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）[9]，本研究結果與上述結果顯示一致。

人的血壓存在晝夜節律變化，一般將其分為四個杓型，分別是杓型、非杓型、反杓型和過杓型，其中非正常杓型包括非杓型、反杓型和過杓型[10]。這種改變的發生與血壓正常與血壓正常與否無關，是一個獨立存在的現象[11]。正常杓型的血壓更適應人的生理性，能夠更有效地保護人的心、腎等重要臟器的結構和功能，非正常杓型血壓容易導致發生左心室肥厚、冠心病、心絞痛、腦卒中等，增加了人的死亡風險[12]。高血壓組SBP、DBP的非杓型發生率均明顯高于健康組，說明妊娠期高血壓孕婦的非正常杓性的發生率更高。異常晝夜血壓節律與人的體力活動、情緒、機體生理狀況等有關，由于妊娠期高血壓孕婦的血管結構改變，同時活動受到限制不會進行大量的體力活動，所以晝夜節律發生改變，所以妊娠期高血壓的孕婦非正常構型的發生率更高，所以動態血壓分析有助于早期發現妊娠期高血壓的孕婦，對其進行早期治療。有文獻研究顯示高血壓組非杓型的大于健康組非杓型[13]，本研究結果與既往文獻報道結果顯示一致。

ROC分析是一種將靈敏度和特異性結合在一起對診斷標準進行綜合評估的方法，ROC曲線是以靈敏度為縱坐標，特異性為橫坐標繪制的曲線圖。傳統的的診斷實驗將實驗結果分為兩類，再進行統計分析，而ROC分析則是根據實際情況分析，允許有中間值，因此用ROC分析評價結果更有客觀性[14]。24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓預測妊娠期高血壓ROC曲線下的面積均＞0.5，夜間平均血壓的ROC下曲線面積最大，說明24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓這三項指標對于妊娠期高血壓疾病的預測有較高的準確性，夜間平均血壓預測妊娠期高血壓的診斷價值最高。動態血壓監測能夠有效反映孕婦不同時間、狀態下的血壓，從而能夠更好的預測妊娠期高血壓的發生，由于妊娠期高血壓孕婦的血管結構改變，其血管擴張，其大腦及心臟血壓負荷會高于正常的孕婦[15]，白天的平均血壓容易受運動和情緒的影響，而夜間孕婦大都處于休息狀態，所以夜間血壓對妊娠期高血壓的預測特異性更強。有學者研究表明夜間血壓的預測價值強于晝間血壓對于高血壓的預測[16]。

綜上所述，動態血壓檢測有助于臨床醫師評估孕婦的平均血壓及血壓晝夜節律，夜間血壓對妊娠期高血壓疾病的預測有著重要價值，為妊娠期高血壓孕婦的治療提供依據。