不同穿刺方法單次腰麻在肛腸手術中的應用比較

李麗珍 饒福東 林 威

福建中醫藥大學附屬人民醫院麻醉科，福建福州 350004

隨著社會經濟和醫學的不斷發展，舒適化醫療和快速康復外科理念應運而生。這就要求臨床麻醉不但要達到滿足外科手術需要的良好麻醉效果，而且又要減少術后并發癥的發生，加速患者康復，提高患者舒適度。肛門直腸部的手術相對短小，一般采用椎管內麻醉即可滿足手術需要[1-2]。其中，腰麻（蛛網膜下腔麻醉）操作簡便、起效快、效果好，故被廣泛應用于肛門直腸部手術[3-4]。但腰麻術后存在腰痛、頭痛、神經損傷等并發癥，其中，椎管內麻醉后腰痛的發生率高達6%～30%[5-9]。目前，臨床上腰麻使用常規的腰硬聯合麻醉針內針穿刺法，組織損傷大，術后腰痛發生率較高。也有報道[3]，使用25G腰麻穿刺針直接穿刺，但25G腰麻穿刺針細軟，不易操作，且存在針體在組織內遇到阻力時容易彎曲甚至折斷的風險。本研究經過改良，直接采用麻醉穿刺包中的18G針頭引導腰麻穿刺針行腰麻，并比較這三種方法的首次穿刺成功率、穿刺次數、注藥后30min麻醉平面超過T6的例數、術后48h頭痛和腰痛發生率，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3～8月行肛門直腸部手術的患者180例。入選標準：（1）手術時間＜2h；（2）年齡18～60歲；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）有椎管內麻醉禁忌證患者；（2）既往有腰痛及頭痛病史患者；（3）肥胖患者（體重指數BMI＞28kg/m2）；（4）孕婦及精神疾病患者。所有患者均簽署麻醉知情同意書。

按入組時間根據隨機數字表法分為三 組（n=60）：A組：腰硬聯合麻醉針內針穿刺法，B組：腰麻穿刺針直接穿刺法，C組：18G針頭引導腰麻穿刺針穿刺法。A組男36例，女24例，年齡（39.7±10.1）歲，ASA分級Ⅰ級46例，ASA分級Ⅱ級 14例，BMI（22.0±2.7）kg/m2，B 組男 32例，女28例，年齡（37.3±9.3）歲，ASA分級Ⅰ級43例，ASA 分級Ⅱ級 17例，BMI（22.0±2.6）kg/m2，C 組男34例，女26例，年齡（38.8±9.0）歲，ASA分級Ⅰ級43例，ASA分級Ⅱ級17例，BMI（22.2±2.1）kg/m2。三組患者性別、年齡、ASA分級、BMI差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均無術前用藥，禁食8 h，禁飲4 h。入手術室后常規開放上肢外周靜脈通路，連續監測心電圖、心率、血壓和脈搏氧飽和度。所有患者均采用左側臥位正中入路法行單次腰麻穿刺，穿刺點按體表投影標志定位法選擇L3～4間隙，采用一次性使用麻醉穿刺包（型號規格：AS-E/SⅡ，珠海福尼亞醫療設備有限公司），腰麻藥物選擇耐樂品1.0%（AstraZeneca，進口藥品注冊證號：H20140763），使用劑量12～15mg，穿刺成功后回抽腦脊液稀釋為0.5%濃度，注藥速度0.3mL/s。所有患者均由熟練掌握單次腰麻穿刺技術的至少是三年以上住院醫師的麻醉醫師來完成穿刺。常規消毒鋪巾后，予2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，A組擴皮后使用硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔，再用腰麻穿刺針經硬膜外穿刺針內穿透硬脊膜及蛛網膜，退出針芯，見腦脊液流出后注入0.5%耐樂品；B組直接用腰麻穿刺針穿刺，穿透硬脊膜及蛛網膜后退出針芯，見腦脊液流出后注入0.5%耐樂品；C組取麻醉穿刺包中的18G針頭穿刺至之固定，再用腰麻穿刺針經針頭內穿刺，穿透硬脊膜及蛛網膜后退出針芯，見腦脊液流出后注入0.5%耐樂品。穿刺結束囑患者躺平，采用體表針刺法測定痛覺阻滯平面，以此作為麻醉平面，注藥后頭10min每分鐘測1次，10min后每5min測1次，直至平面固定。麻醉效果的判定標準為：患者無訴切口疼痛且滿足手術要求，即為麻醉效果好；患者訴切口疼痛且無法進行手術，即為麻醉效果差。

1.3 觀察指標

記錄首次穿刺成功率（穿刺針碰到骨質或腦脊液回抽不暢需調整進針方向者，認為首次穿刺失敗）、穿刺次數、注藥后 30min 麻醉平面超過T6的例數、術后48h頭痛和腰痛發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件包進行統計學分析，計量資料以（）或中位數（P25，P75）表示，年齡組間比較采用單因素方差分析，穿刺次數組間比較采用非參數檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 各組麻醉效果比較

所有患者均麻醉效果好，均能滿足手術需要。A組、B組、C組注藥后30min麻醉平面超過 T6的例數分別為2例、1例、1例，三組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。A組、B組、C組首次穿刺成功率分別為90%、75%、88%，B組首次穿刺成功率低于 A、C 組（χ2=6.200，P＜ 0.05），C 組首次穿刺成功率與A組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。B組穿刺次數高于A、C組（H=6.868，P＜0.05），C組穿刺次數與A組之間差異無統計學意義。見表1。

表1 三組患者注藥后30min麻醉平面超過 T6的例數、首次穿刺成功例數及穿刺次數

2.2 各組術后并發癥發生率比較

A組、B組、C組術后48h腰痛發生率分別為 17%、5%、5%，A組腰痛發生率高于 B、C組（χ2=6.730，P＜0.05），C組與B組之間差異無統計學意義。所有患者術后48h均未出現頭痛。見表2。

3 討論

隨著外科手術技術的進步，肛門直腸部手術時間較短，手術范圍也較小，一般采用單次腰麻即可滿足手術需要。本研究中，所有患者單次腰麻下均麻醉效果好，均能滿足手術需要。但該麻醉方式對操作者的技術要求較高，穿刺成功率及并發癥發生率受操作者的技術熟練程度影響較大。因此，本研究所有患者均由我科熟練掌握單次腰麻操作的至少是三年以上住院醫師的麻醉醫師來完成穿刺。

表2 三組患者術后48h頭痛及腰痛的例數[n（%）]

術后腰痛是臨床上腰硬聯合麻醉和硬膜外麻醉的常見并發癥之一，不僅影響患者的術后生活質量，還給患者帶來嚴重的心理創傷。導致術后腰痛的可能原因是穿刺針需穿過皮膚、皮下組織、肌肉和韌帶至硬膜外腔乃至蛛網膜下腔，穿刺組織層次較多，對穿刺部位和周圍局部組織造成損傷，引起局部組織充血水腫產生無菌性炎癥并引起反射性肌肉痙攣。其發生率受穿刺方法、穿刺針粗細、穿刺次數、性別等多因素影響，有文獻報道，非產科手術腰部硬膜外麻醉后其發生率為2%～31%[5-6]。本研究中A組采用常規的腰硬聯合麻醉針內針穿刺法，有10例患者術后48h訴腰痛不適感，其發生率為17%。這是因為腰硬聯合麻醉使用的硬膜外穿刺針較粗，為16G，穿刺局部組織損傷較大。為了降低術后腰痛的發生率，臨床上部分麻醉醫師直接采用25G腰麻穿刺針穿刺進行腰麻[3]。本研究中B組即采用25G腰麻穿刺針直接穿刺法，術后腰痛發生率降低至5%，低于A組（P＜0.05）。但由于25G腰麻穿刺針過細過軟，穿刺過程中針容易彎曲且不易控制進針路徑，使得針不易穿過組織或易改變穿刺路徑從而導致穿刺失敗，需要多次反復穿刺，增加穿刺組織損傷。本研究顯示，B組首次穿刺成功率僅為75%，明顯低于A組，而穿刺次數則高于A組（P＜0.05）。為了既減少腰痛并發癥的發生，又提高首次穿刺成功率，本研究C組在B組的基礎上進行改良，直接采用麻醉穿刺包中的18G針頭來引導腰麻穿刺針穿刺。由于該針頭直徑較硬膜外穿刺針小，進針深度較硬膜外穿刺針淺，減少了穿刺造成的組織損傷，從而有效降低了術后腰痛的發生率；并且，該針頭針身比腰麻穿刺針堅硬，容易固定，腰麻穿刺針在其引導支撐下進針不易折彎，進針路徑也更易控制，大大提高了首次穿刺成功率，減少了穿刺次數。本研究中可見，C組腰痛發生率與B組相同，均低于A組腰痛發生率，而C組首次穿刺成功率明顯高于B組，穿刺次數則低于B組，與A組差異無統計學意義。

腰麻另一常見的并發癥是術后頭痛，認為是硬脊膜穿破后腦脊液外漏引起的低顱內壓性頭痛，臨床表現為站立時頭痛劇烈，而平臥時好轉，麻醉后1 ～ 3d即可出現，多持續一周左右，少數可持續半年甚至更長時間。其發生率為3%～30%，主要受穿刺針的粗細、穿刺針斜口和穿刺次數等因素影響[10]。經過不斷改進，目前臨床上腰硬聯合穿刺針內針法使用的25G腰麻穿刺針，針細，且針尖為錐形。Ready等[11]的實驗室觀察顯示，用錐形針尖的腰麻穿刺針模擬腰椎穿刺后跨硬膜液體的丟失要比用切割型針尖腰麻穿刺針時慢，會減少腰麻穿刺后頭痛的發生率。Meta分析也顯示，這種非切割針尖設計比切割針尖設計腰麻穿刺后頭痛發生率降低[12]。本研究中，無一例出現腰麻后頭痛。但是，采用腰硬聯合麻醉穿刺時，硬膜外穿刺針較粗，在其穿刺至硬膜外腔的過程中，如稍有不慎即有可能穿破硬脊膜及蛛網膜，導致腦脊液外漏嚴重，繼而出現術后頭痛[13-15]。而采用18G針頭引導腰麻穿刺針穿刺時，針頭引導無需達到硬膜外腔，避免了穿破硬脊膜的風險。本研究顯示，采用腰麻穿刺針直接穿刺的首次成功率較低，穿刺次數增加，有學者[16]認為，用細針多次穿刺后，細針與粗針產生穿刺后頭痛的差異會變小，可能增加頭痛的發生率。由此可見，C組直接使用一次性麻醉穿刺包中的18G針頭引導腰麻穿刺針穿刺，可以避免增加腰麻后頭痛發生率的因素。

綜上所述，直接使用一次性麻醉穿刺包中的18G針頭引導腰麻穿刺針穿刺法進行單次腰麻，簡便有效，不但能減少單次腰麻后腰痛的發生率，而且能提高首次穿刺成功率，臨床上值得推廣。