柴胡桂枝湯合附子二仙加減治療軀體化癥狀中辨證為陰類證的臨床效果評價

黎勝駒

廣東省陽江市中醫醫院腦病內科，廣東陽江 529500

軀體化癥狀患者在綜合醫院相當普遍[1]，軀體化癥狀的患者臨床表現形式多樣，其癥狀可涉及一個或多個系統，顯著降低患者的生活質量，是各種慢性心腦血管疾病、消化系統疾病、癌癥等疾病發生或進展的危險因素。癥狀包括失眠、各種軀體的疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統自主神經功能失調等癥狀。在綜合醫院的就診者中，在所有的心理障礙患者中，軀體化障礙占2.7%。西醫學認為軀體化癥狀的確切病因尚不明，近些年來的研究提示，這類疾病與遺傳、個性、神經心理、心理社會等因素相關。軀體化癥狀可以解釋為社會和情感交流或者為心理動力學的結果。西醫治療上主張綜合性治療策略。基礎治療是健康教育和心理支持；癥狀較重可給予藥物治療或藥物聯合心理治療及物理治療。軀體化癥狀一般屬于中醫“郁病”的范疇[2-3]。其基本的病機為情志不暢，氣機郁滯，肝氣郁結所致。中醫治療郁病的基本治則為怡情易性、理氣解郁、調暢氣機，注重疏肝理氣，但作者認為治療郁病必須標本同治，其標在于肝，其本在于腎[4]，必須詳察是否有腎臟陰陽的虧虛，病損及腎臟或難以治愈的郁病，必須肝腎同治。作者根據八綱辨證的原則，主張郁病的辨證要先辨陰陽，陽證以熱象為主，如惡熱或身發熱感，四肢發熱或暖，口渴煩躁，脈像有力等為主證。陰證以寒象為主，以肢冷，畏寒，惡風，精神萎靡，倦怠乏力，少氣懶言，四肢不溫，脈沉無力或遲等為主證或無明顯的熱像。陰證治法為溫陽散寒[5]，疏肝理氣[6]。基本方為柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅。對于臨床表現以陰證為主的軀體化癥狀患者，以上方作為基本方，療效明顯。本研究選取柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅為基本方隨證加減，治療軀體化癥狀中辨證為陰類證的患者，對照組按照《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[7]給予西醫綜合治療方案，一周后總結療效，比較兩組治療方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月1日～2018年3月31日期間在陽江市中醫醫院腦病中心門診、病房的患者中醫第一診斷符合郁病，辨證符合陰類證特征；西醫明確診斷為軀體化癥狀的患者89例。其中男58例，女31例；年齡39～52歲；病程6個月～3年。現根據隨機數字表法將其分為治療組50例和對照組39例，兩組患者一般資料情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 依據2016年中華醫學會神經病學分會神經心理學與行為神經病學組制定《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》診斷標準：存在對軀體癥狀持續過度的焦慮、不恰當思維，癥狀涉及多個系統，反復就醫，由此造成社會功能缺損。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。使用15項患者健康問卷(PHQ-15)篩查軀體化癥狀及評估嚴重程度[8]。

1.2.2 中醫臨床辨證分型標準 軀體化癥狀以寒象為主，伴有身畏寒，肢冷，精神萎靡，脈沉無力或遲等或無明顯的熱像。

1.3 入組標準

中醫治療組：（1）臨床表現符合軀體化癥狀的診斷標準；（2）中醫證型符合陰類證的診斷標準；（3）年齡18 ～ 80歲；（4）自愿參與并簽署知情同意書。

西醫對照組：（1）臨床表現符合軀體化癥狀的診斷標準；（2）年齡18～80歲；（4）表示同意參與并簽具知情同意書。

1.4 排除標準

（1）存在導致相關癥狀的軀體器質性疾病[9]；（2）患有循環、神經、消化、泌尿、造血、內分泌等系統疾病的患者；（3）對治療藥物過敏、精神智能障礙等影響治療效果、療效評價的患者；（4）準備受孕、妊娠期、哺乳期的婦女；（5）不適合或是拒絕口服中藥治療的患者。

1.5 剔除與脫落標準

（1）診斷不清楚，存在診斷疑點的患者；（2）治療過程中發現符合排除標準或者不符合納入標準者，或特殊生理病理變化者；（3）不能堅持執行治療方案者；（4）觀察記錄有較大缺陷者。對剔除的病例要注明原因，剔除病例不能進入療效統計分析。

1.6 治療方法

進入中醫組和西醫組的患者分別按照中醫理論和西醫理論給予疾病的解釋，讓患者了解自身的病情，樹立克服癥狀的信心。中醫組給予中藥湯劑口服，以柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅為基本方隨癥加減（柴胡15g，黃芩 15g，生姜10g，黨參15g，大棗 10g，炙甘草 5g，桂枝 15g，白芍 15g，附子 10g，仙靈脾15g，仙茅10g。中藥湯劑自煎或由陽江市中醫醫院中藥房提供。每日一劑，水煎服，每次200mL，分早晚兩次飯后溫服，）。以7d為1個療程。觀察記錄時間點分別為開始治療前，經過治療后一周。西醫組按照《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》予以西醫治療方案：氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）早午各一粒，口服。

1.7 觀察指標

使用15項患者健康問卷軀體癥狀群量表(PHQ-15)評估嚴重程度。患者健康問卷軀體癥狀群 量 表（PatientHealth Questionnaire-15，PHQ-15）由Spitzer等編制，由15個條目組成，是調查患者近4個星期被各種軀體癥狀或癥狀群困擾的程度。根據嚴重程度分為3個等級：0（沒有困擾）、1（少許困擾）、2（很多困擾）。使用自我報告式用藥依從性評價表（Moriky-Green測評表:1.你是否有忘記服藥的經歷？；2.你是否有時不注意服藥？；3.當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？；4.當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？，調查結果，四個問題回答為“否”，給予4分，三個問題回答為“否”，給予3分，以此類推，全部回答“是”，予0分。）評價治療依從性。

1.8 統計學處理

使用SPSS18.0統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組前后兩組受試患者15項健康問卷（PHQ-15）評估比較

治療前兩組受試患者接受15項健康問卷(PHQ-15)評分結果差異無統計學意義（P＞0.05）；治療一周后兩組患者評分均有所改善，兩組分數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組受試患者15項健康問卷評分比較（±s）

表1 治療前后兩組受試患者15項健康問卷評分比較（±s）

組別 n 治療前 治療一周后 t P治療組 50 5.0±1.0 1.0±1.0 20.155 ＜0.05對照組 39 5.0±1.0 1.0±1.0 16.233 ＜0.05 t 0.578 1.747 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療依從性情況比較

治療組患者的依從性明顯高于對照組。差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2 ～ 3。

表2 治療組患者（50例）的用藥依從性情況

表3 對照組患者（39例）的用藥依從性情況

3 討論

臨床上軀體化癥狀治療非常棘手，當醫生告訴患者其癥狀是心理因素導致，患者往往難以接受，拒絕服用精神類藥物，心理安慰也少有效果。從中醫角度給予患者解釋，結合中藥治療，患者接受度高，容易建立信任、支持性的醫患關系，從而減輕患者的癥狀。

中醫認為軀體化癥狀屬于郁病的范疇，其各種癥狀的基本病機是情志不暢，氣機郁滯，肝氣郁結所致，作者認為患者發生氣機郁滯，肝氣郁結的原因可分為內因和外因兩方面：外因是情志等因素所致，所謂七情所傷，致使情志不暢，肝氣郁滯；內因是身體稟賦不足，容易發生肝氣郁結者，多緣于肝氣不足，如《靈樞·本神第八》所指：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。”所謂氣虛可導致運化無力，氣血運行不暢從而引起氣滯，肝氣足者，氣機流暢，不容易為情志不暢等因素所傷，肝氣虛者，每因諸多因素阻滯而導致肝氣郁結。作者認為肝氣的虛實源于腎，因為“乙葵同源”，在先天，肝腎共同起源于生殖之精，在后天，肝腎共同受腎所藏的先后天綜合之精的充養。如《素問·陰陽應象大論》指出：“腎生骨髓，髓生肝”。“肝腎同源”有兩方面含義：（1）腎藏精，肝藏血，精血互生，故肝血和腎精相互滋養，肝腎相生。若先天稟賦不足，腎精虧虛，則肝腎陰虛，精不化氣，則肝氣虛，易于肝氣郁滯。（2）腎和肝均內寓相火，相火源于命門。若先天稟賦不足，相火虧虛，則肝陽不足，所謂“少火生氣”，陽虛則氣弱，則肝氣虛而易于肝氣郁滯。如《醫宗必讀》所言：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。”郁病的患者中其病因病機很多都是本有先天稟賦不足，肝腎的陰陽精血虧虛，肝氣不旺，繼而遇上情志因素等誘因而致病。筆者在臨床中發現軀體化癥狀的患者中醫證候特點以陰類證最多見，患者多以陽虛為本，表現出身畏寒，肢冷，精神萎靡，脈沉無力或遲等為主證或無明顯的熱像。其病機特點多為命門火衰，肝陽不足，陽虛則氣弱，則肝氣虛，再因于情志因素以致肝氣郁滯。主張治法為溫陽散寒，疏肝理氣。基本方為柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅。治療效果通過上述臨床觀察，證實與黛力新大體相當。但是優勢明顯，表現出中藥組患者接受度高，療程短。

柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅方，由附子，二仙湯中的二仙（仙靈脾、仙茅），小柴胡湯、桂枝湯合方而成。張景岳云：“附子乃陰證要藥，凡傷寒傳變三陰及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉者，必用之。或厥冷腹痛，脈沉細，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功”（《景岳全書·本草正》卷48）。張秉成亦說：“附子味辛性熱，能回脾腎元陽，質燥氣剛，可逐下中寒濕，斬關奪門之將，痼冷何愁？善行疾走之功，沉寒立解；或溫經發汗，痹病賴此以宣通；或益氣和營，補藥仗之有力”（《本草便讀》卷1）。故用附子[10]補命火，壯肝陽，以助行肝氣。仙靈脾、仙茅溫腎陽，補腎精，協同附子以補命門之火。小柴胡湯[11-12]由柴、芩、參、夏、姜、棗、草七味藥組成，寒溫并用，攻補兼施，升降協調，疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機。桂枝湯[13]由桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草五味藥組成，桂枝湯能調和陰陽，溫通經脈，交通陰陽，從而振發肝陽之氣。所以柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅方能補腎精，壯腎陽，旺肝氣，暢氣機，標本兼治，從而疏肝解郁，達到治療郁病的目的[14-15]。

柴胡桂枝湯合附子二仙為基本方能有效治療軀體化癥狀（中醫證型為陰類證），效果跟西藥相當，但是治療組患者的體驗明顯優于對照組，不良反應少，值得推廣。