冠狀動脈臨界病變的相關影響因素分析

段 娜 羅德鋒 侯愛潔 欒 波

中國醫科大學人民醫院 遼寧省人民醫院心內科，遼寧沈陽 110016

冠狀動脈造影將管腔直徑狹窄程度為40%～70%的病變稱為臨界病變，目前臨床對于穩定的臨界病變是否行介入治療存在不同意見。血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）為目前各大心血管中心常用腔內影像學技術，其可以直接定量定性測定血管腔內及血管壁的相關指標。本研究旨在探討IVUS評價臨界病變的相關危險因素，探索預測管腔面積狹窄率（area stenosis rate，A%）的指標，對于一些無法進行IVUS及相關腔內影像學檢測的醫療機構，提供有利的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年5月～2017年10月我院心內科明確診斷為“冠心病不穩定心絞痛”患者，經冠脈造影術檢查，診斷為臨界病變的患者52例，同時行IVUS檢查。

1.2 冠狀動脈造影術

經橈動脈或股動脈將造影導管（5F或6F）分別送至左、右冠狀動脈口，注射造影劑，并同步記錄影像。對所觀察的每處冠脈病變選擇至少2個或以上互相垂直的投射體位。由有經驗的兩名介入醫生共同測定血管狹窄程度，判斷為臨界病變后行IVUS檢查。

1.3 血管內超聲

常規冠狀動脈造影結束后，將造影導管更換為指引導管。經導管內注射硝酸甘油200微克，使用Boston Scientific血管內超聲檢測儀，采用自動回撤導管的方式，測量包括：最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）、最 小 管 腔 面 積（Minimal lumen area，MLA）及直徑狹窄率（D%）和面積狹窄率（A%）等指標。每種參數由同一有經驗的操作者測量2次，取平均值作為最終數據。

1.4 統計學方法

應用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，所有計量資料均以（）表示，應用線性回歸分析，探討管腔面積狹窄率的影響因素，并確定回歸模型，使用ROC曲線測定線性回歸分析得到的危險因素對于評價管腔狹窄率的價值，P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 人口學資料、病史及相關實驗室指標

收集所有患者的相關資料，采用均數、標準差、最大值、最小值等進行統計描述，見表1。采用分類指標描述病史等資料。見表2。

表1 人口學資料及相關實驗室指標

表2 相關病史指標

2.2 影響管腔狹窄率的單因素線性回歸分析

以管腔狹窄率為因變量，其他變量為自變量，對每個變量分別建立回歸模型，發現總膽固醇水平為影響管腔狹窄率的因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響管腔狹窄率的單因素線性回歸分析

2.3 影響管腔狹窄率的多因素線性回歸分析

以管腔狹窄率為因變量，其他變量為自變量，經多因素線性回歸分析顯示，總膽固醇水平和病變血管數為影響管腔狹窄率的危險因素，R2為0.749，修正后R2為0.739，P＜0.05，多因素線性回歸方程為0.114+0.072×總膽固醇水平+0.039×病變血管數。

2.4 多因素線性回歸分析結果評價

測定多因素線性回歸分析得到的危險因素用于評價管腔狹窄率是否有診斷價值。所得ROC曲線下面積AUC為0.657，P=0.003，95%置信區間（CI）為0.621～0.801，證明總膽固醇水平和病變血管數是影響管腔狹窄率的預測因子，但其準確性偏低。

3 討論

冠狀動脈造影一直以來被認為是診斷冠心病的“金標準”。大部分臨床醫生在工作中，根據QCA法判斷冠狀動脈病變的狹窄程度，從而決定是否需要進一步介入干預，因此狹窄程度的判定是否準確，對于患者的下一步診治及預后具有重要意義。但是，由于冠狀動脈造影的局限性，其檢查所提供的某些血管病變的狹窄程度有低估的可能性[1]。冠狀動脈臨界病變可以導致嚴重的心血管事件[2]已有研究顯示[3]，急性心肌梗死患者49%的罪犯病變管腔狹窄小于50%。冠狀動脈臨界病變定義是指CAG狹窄程度＞40%且＜70%的病變[3]。按目前國際通用的標準，冠狀動脈狹窄程度決定患者是否行介入治療。Abizaid等[4-5]發現，血管的狹窄程度與心肌缺血程度呈正相關，左主干和前降支病變接受PCI治療的MLA臨界值分別為6mm2和4mm2。單純CAG檢查可能低估臨界病變的狹窄程度，導致急性冠狀動脈事件的增加。

隨著腔內影像學技術的發展，自1988年，Hodgson、Pandian及Yorkd等科學家首次將IVUS技術成功應用于臨床研究開始。經過幾十年的技術發展及臨床應用，IVUS因其分辨率高、測量準確、安全性好等特點，已被廣大臨床醫生認可，并廣泛應用于臨床[6-8]。Nishioka[9]研究發現，將CAG下血管內徑狹窄率大于75%和IVUS下血管的MLD小于4mm2分別作為介入治療的標準，結果二者診斷心肌缺血的敏感性分別為49%和88%，特異性均為90%，因此說明以IVUS結果作為進一步介入治療的依據具有更高的準確性。Abizaid等[4]將隨訪患者按照IVUS測定的最小管腔面積分組后，進行隨訪性研究，結果發現，MLA是預測患者遠期心血管事件的重要指標之一，同時分析發現以MLA＜4mm2作為分界線得到的兩組研究對象，預后有顯著差異。

韓國一項多中心臨床研究入選冠脈血管臨界狹窄病變同時進行IVUS檢測病例，結果顯示MLA＜4mm2伴有50%～70%斑塊負荷的患者，隨訪2年，最佳藥物治療的療效與置入藥物洗脫支架的療效無明顯統計學差異，因此IVUS可以輔助臨床醫生對于臨界病變的判定，同時制定出相應的治療策略[10]。

IVUS的工作原理為利用導管將高頻微型超聲探頭送人血管腔內進行檢測，再由電子成像系統來顯示病變的組織結構和幾何形態的微細解剖信息。因其能夠對冠狀動脈血管病變，特別是臨界病變的狹窄程度及管壁等情況進行精確的診斷[11-12]，已經成為各大心血管治療中心的重要診療手段[13-15]。相對于早期的單純冠脈造影檢查，IVUS可以為我們提供更精準的腔內影像學資料，幫助臨床醫生及患者決定臨界病變是否需要進一步介入治療[16]。

但因IVUS價格昂貴，并需要一定經驗的醫生進行操作，因此目前在我國基層醫院尚未廣泛開展。對于無法接受IVUS檢查，但冠脈造影提示臨界病變的患者，分析其臨床和相關化驗指標的危險因素，探索能夠影響和預測管腔狹窄率的影響因素，對于患者及醫生如何選擇下一步治療策略及患者的預后具有重要意義。

本研究通過對臨界病變的相關影響因素進行分析，結果發現總膽固醇水平及病變血管數為危險因素，其中總膽固醇水平為獨立危險因素，差異具有統計學意義。如果行冠脈造影檢查提示臨界病變，但又無法同時行IVUS等腔內影像學及其他功能學檢查時，可參考患者的病變血管支數及總膽固醇水平，按照回歸方程0.114+0.072×總膽固醇水平+0.039×病變血管數預測管腔狹窄率，為患者及醫生制定下一步的治療方案提供重要的依據。

當然，本研究為探索性研究，因樣本量限制，研究結果不一定完全代表整個患病總體，而且進行長期隨訪性研究，如有條件，下一步需進行大樣本多中心研究以為臨床應用提供更多依據。