長程持續性房顫內外科聯合消融，守好哪些底線？
——第二十九屆長城國際心臟病會議集萃

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

房顫導管消融的遠期療效

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心副主任劉興鵬指出，2012年Ouyang在JACC報道了持續性房顫導管消融治療的5年隨訪結果。這項來自德國漢堡的研究納入202例長程持續性房顫患者，持續房顫病史（49±44）月。隨訪56個月，單次消融成功率為20.3%，多次消融后成功率為45%。房顫持續＜2年，成功率76.5%；房顫持續＞2年，成功率為42.2%。

持續性房顫導管消融治療的5年隨訪結果的第2項研究，也是來自德國漢堡的Stepwise消融術式研究。納入493例持續性房顫患者，平均房顫病史14個月。多因素分析顯示，女性、器質性心臟病、首次手術未成功終止房顫、多次消融（線性消融引起房速復發）是房性心律失常復發的獨立預測因子。多次手術后成功率為 45.6%（Daniel Steven，Cir AE，2015）。

第3項持續性房顫導管消融治療的5年隨訪研究是Haissagurre報道（Cir AE，2015）。這項來自法國波爾多的研究納入150例持續性房顫患者，平均持續房顫病史13個月，長程持續性房顫多次消融后成功率為55.1%，持續性房顫77.8%。

房顫的外科消融療效

回顧外科迷宮手術的歷史可以看到，1987年由James L. Cox醫生第一例 Cox迷宮手術（Cox-MazeⅠ）成功實施以來，外科手術為心房顫動的治療打開了新的一扇門。MazeⅠ型手術的問題是竇房結變時功能不全，左房功能障礙，應用體外循環和切與縫（cutand-sew）技術。MazeⅡ型手術取消高位右房的切口，左房頂的切口移向后方，缺點是需要橫斷上腔靜脈。MazeⅢ型手術進一步提高SR維持率，保護竇房結功能、減少術后起搏器植入。Cox報道MazeⅠ、Ⅱ、Ⅲ型手術失敗率為1.2%（4/346）。1999年MazeⅣ型手術從右胸小切口開胸，隔離肺靜脈+連線，用冷凍、超聲、微波、激光等能量形式代替“切和縫（cut and sew）”。

2017年《循 環 :心 律 失 常 和 電 生 理》（Circ Arrhythm Electrophysiol）微創迷宮手術治療持續性/長程持續性房顫圍手術期安全性和5年隨訪結果。基線信息及手術方式，133例持續性房顫患者（78%為長程持續性房顫），平均年齡（57.3±9.2）歲，左心房（4.9±1.0）mm，房顫持續時間51個月。Maze Ⅲ型/IV型手術，右側小切口開胸，體外循環。123例為冷凍消融，10例為射頻＋冷凍消融，平均隨訪65個月。隨訪5年結果顯示，最終竇性心律維持率達90%，不服用抗心律失常藥物（AADs）成功率為79%，不服用AAD且無再次消融成功率73%。

外科微創消融影響成功率的多因素分析顯示，心臟射血分數（EF）值、新型外科冷凍消融筆的使用、房顫持續時間是房顫復發的獨立預測因子。其中射血分數（OR=0.94，0.89～ 0.99，P=0.019）；房顫的持續時間（OR=1.08，1.01～ 1.15，P=0.027）。

房顫的內外科雜交手術治療

單純導管消融或單純外科手術治療持續性房顫均存在“天花板”。左心房后壁和左心耳是房顫局灶富集區，同時也是導管消融嚴重并發癥的高發區。心房外膜脂肪墊和Marshall韌帶（LOM）與房顫機制密切相關，但難以通過導管消融心內膜徹底毀損。經心外膜解剖消融，雖然消融線視覺完整，但消融徑線上仍可能存在傳導縫隙（gap）。房顫驅動病灶位于微創外科消融線以外，如左房前壁、右房時，外科無法操作。房顫導管消融治療的致命并發癥是左心房-食管瘺。經胸腔鏡鉗夾肺靜脈消融術后仍可能存在gap。

在內外科雜交消融手術中，如果把征服持續性房顫比作一場現代化立體戰爭，心外科醫師實施的是空中打擊，消滅重要目標，即更高的永久性肺靜脈隔離率，更容易實現左房后壁電靜止狀態、消融Marshall韌帶/心外膜脂肪墊和處理左心耳。心電生理醫師的目標則是消滅地面有生力量，即驗證肺靜脈和左房后壁電學隔離；左房前壁和冠狀竇的復雜心房碎裂電位（cFAE）消融；可以右心房的標測與消融；可以多次redo消融。突破“天花板”，發揮持續性房顫內外科雜交消融的優勢是非常重要的，最大程度上毀損和房顫維持相關的重要結構，在手術微創和消融損傷徹底之間實現平衡，心外膜消融和心內消融實現互補效應，電生理指導下進行的消融更加有的放矢，遠期療效或優于單純導管消融術及外科消融術。

2018年，來自比利時的La Meir團隊發表在Eur J Cardiothorac Surg的雜交手術的3年隨訪結果顯示，共納入64例患者，平均年齡59歲，47%為持續性房顫，6%為長程持續性房顫，平均LA前后徑（39±14）mm，平均隨訪（1732±353）天。劉興鵬教授團隊發表在2018年PLoS One的一篇文章分析了房顫雜交手術的Meta分析結果。共納入16篇雜交手術研究，其中單臂研究13篇，隊列研究3篇。納入765例房顫患者，其中長程持續性房顫488例，持續性房顫214例，平均房顫病史（5.0±1.6）年，平均隨訪時間（21±11）月。手術成功率的結果分析顯示，不服用AAD條件下手術成功率為73%（95%CI，64% ～ 81%），服用 AAD/redo消融（52例）條件下手術成功率為83%（95%CI，75%～89%）（手術成功定義為無＞30s的房性心律失常發作）。

亞組分析手術成功率的可能影響因素分析如下：考慮消融能量來源是單極射頻消融67%（95%CI，53%～79%）還是雙極射頻消融84%（95%CI，76%～91%）；一 站 式 雜 交 手 術69%（95%CI，53%～83%）還是分期雜交手術78%（95%CI，67%～88%）；是否有既往導管消融史：未接受過導管消融87%（95%CI，73%～96%）還是接受過導管消融74%（95%CI，62%～91%）。分期雜交手術更有利。

□劉興鵬：房顫內外科聯合消融需關注病例選擇、消融策略等

哈特瑞姆心臟醫生集團的房顫一站式雜交手術過去3年共完成近50例患者，總結截止到2017年12月的30例持續性房顫患者的相關情況。其中3例為持續性房顫患者，27例為長程持續性房顫患者。基線資料如下：女性6例（20%），平均年齡（59±9）歲，BMI （27±4）kg/m2，持續性房顫3例（10%），CHA2DS2-VASc評分≤1的14例（47%），CHA2DS2-VASc評分＞1的16例（53%），左房內徑（LA）是（45±6）mm，左心室功能（LVEF ）為（62±9）%。中期隨訪（20±9）個月的結果顯示，單次手術成功率73%，目前維持竇性心律的患者25例（83%）。術中消融直接終止房顫24例，其中6例為電復律（復發率高，4例復發）。入組患者房顫平均持續6.9年，房顫一站式雜交消融術提供了一種新的解決方案。

房顫雜交消融手術的患者如何選擇？

選擇雜交消融術的患者需要平衡其風險和獲益。目前雜交消融術隨訪成功率可喜，但尚缺少雜交消融與單純外科消融或導管消融的隨機對照比較數據。風險則是外科消融可能并發癥和導管消融可能并發癥的疊加，即使切除左心耳，可能仍然存在栓塞風險。

2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫導管和外科消融治療專家共識，提出了持續性房顫雜交消融術適應證的指南推薦。雜交消融術與微創外科消融可作相同推薦（Ⅱb），并發癥風險主要來自外科手術風險，導管消融的風險并無明顯增加。適應證為持續性/長程持續性房顫患者導管消融失敗或患者自主選擇接受雜交手術。臨床實踐中多數研究并不僅納入導管消融失敗者，預計導管消融效果差者是服用抗心律失常藥物（AADs）無效、持續房顫合并左房大或結構性心臟病、長程持續性房顫者。栓塞風險高的患者可以切除左心耳（LAA）。歐洲24個中心一項調查結果顯示，推薦雜交消融術適應證為持續性/長程持續性房顫患者導管消融失敗的患者。臨床實踐中這種指征的患者占30%。

劉興鵬教授總結說，導管消融治療持續性房顫的遠期療效尚有待提高，微創外科手術治療持續性房顫效果比較確切，越來越多的研究結果證明雜交手術治療持續性房顫安全有效，但其最佳適應證仍有待完善。

心房顫動消融能量取舍之道

湘雅二醫院心血管內科副主任、心臟介入專科主任劉啟明——

導管射頻消融應用最廣

導管射頻消融治療心房顫動作為目前臨床上應用最廣泛的一種消融能量，主要是通過交流電產生的電磁波中的頻譜被傳送到射頻消融頭端部分的能量，通過熱介導，產生組織治療損傷。

目前多應用鹽水灌注導管消融的方式，其原理是讓鹽水對頭端電極產生持續沖刷的作用，從而降低血塊凝結的風險，同時，鹽水還能讓導管頭端保持很低的溫度，從而使導管能以穩定功率釋放更多能量到組織。在射頻消融導管中，閉合式灌注導管為7F，4mm的尖端電極，5%葡萄糖溶液連續循環通過尖端電極，流速為36mL/min；開放式灌注導管為7.5F，3.5mm的尖端電極，將肝素（1U/min）生理鹽水沖洗通過電極和6個直徑為0.4mm的灌溉孔，流速為17mL/min。

射頻導管消融在臨床應用中具有一定的局限性。射頻導管消融的電流和能量輸送主要依賴于電極和組織交界區較低的阻抗，但電極周圍組織如出現干燥、凝固和焦痂可使熱傳導性能下降；若后壁消融不透或不連續，可能導致隔離不完全，出現房顫復發或無休止的房速；若消融過度，則可導致心臟穿孔或心臟壓塞等并發癥，并且可能傷及毗鄰組織（如食管、氣管、膈神經等），甚至危及患者生命安全，操作時應更加精細。

冷凍球囊消融血栓栓塞風險低

冷凍球囊消融技術發展歷經了18年，最初用于二尖瓣換瓣手術合并房顫以減少手術創傷。2000年意大利醫師Garrido成功開展心外膜途徑的房顫微波消融術。2001年美國食品藥品監督管理局（FDA） 批準該項技術應用于臨床。冷凍球囊消融是肺靜脈隔離的重要有效手段。

從冷凍消融的機制來看，射頻消融是一個加熱的過程，高溫使組織干燥脫水、凝固壞死。冷凍消融則是一個吸熱過程，低溫使組織結冰、脫水和壞死。需要注意的是，射頻消融的最高溫度在與電極相接觸的心肌，而非射頻儀顯示的溫度；冷凍消融的最低溫度在電極或球囊表面，冷凍儀顯示溫度不代表組織溫度。

冷凍損傷可以分為暫時損傷或永久損傷。暫時損傷的即刻效應是低溫應激（32℃～10℃），細胞外液逐漸趨于完全凍結，細胞外液滲透壓驟然升高，導致細胞內嚴重失水、停止代謝；延遲效應（復溫）是殘活細胞內再結冰和破裂。復溫后細胞外冰晶溶解，液體流入細胞內，細胞內未溶解的冰晶變大撐破細胞膜。當冷凍中止、復溫2小時后，出現血管內皮水腫、血栓形成、微循環堵塞、缺血、炎癥反應等。永久損傷的即刻效應是直接細胞損傷（-40℃），通過低溫下細胞內外冰晶的形成與破裂所引起。當溫度降低至-40℃以下時，細胞內結冰、冰晶體積增大，從而導致細胞膜破裂以及胞內蛋白質的失活。延遲效應是血管介導的損傷、壞死（微循環衰竭）或細胞凋亡（復溫后6 ～ 12小時）。冷凍進行當中，不同等溫層發生不同的損傷效應。

細胞內結冰是低溫導致細胞死亡的最主要原因，而最低溫度是決定細胞死亡率的主要因素之一。慢速降溫時，細胞內液體外移，結冰主要在細胞外；急速降溫時，細胞內仍存有液體，結冰主要在細胞內。

冰凍消融系統如何運作？液態N2O從冷凍消融儀內通過一個注射管輸入到內層球囊；球囊內的液態N2O 蒸發，吸收周圍組織的熱量；冷凍消融儀控制N2O安全運輸至導管以及回收氣體，氣體通過一個持續真空的空腔回收到冷凍消融儀內。2012年在歐洲和美國開始應用二代冷凍球囊，消融范圍更寬，消融時間更短。

從文獻來看，一項治療藥物難治性、陣發性房顫的多中心、前瞻性、隨機對照、非劣效性FIRE AND ICE研究，對冷凍球囊消融和射頻消融進行了對比。該研究共納入762例患者，隨機分為兩組：冷凍球囊消融組（378例）和Carto標測系統指導的射頻消融組（384例），進行肺靜脈隔離，平均隨訪1.5年。研究結果顯示，冷凍球囊消融對于藥物難治性的陣發性房顫的臨床治療效果不劣于射頻消融，安全性方面也無顯著差異。總體而言，冷凍球囊消融手術操作簡單，術者學習曲線時間短。其對內皮損傷相對輕微，也能更少地激活血小板，具有更低的血栓栓塞風險等優點。然而，其缺點也非常明顯，該術式主要用于肺靜脈電隔離，無法進行左房頂部等特殊部位的線性消融。此外，冷凍球囊消融射線曝光時間較長，對患者損害較大。

熱球囊消融成功率較高

目前熱球囊能量消融房顫成為熱點。熱球囊消融（Hot Balloon）系統由13-F球囊導管、內徑13F可偏轉導引鞘、射頻發生器組成，該系統可自動控制球囊溫度，指導球囊內液體走向，主要通過加熱球囊傳導熱量，而不是直接進行射頻消融。2016年12月，JACC雜志發表日本學者關于熱球囊消融治療房顫的研究。該研究比較了熱球囊消融與抗心律失常藥物治療的臨床有效性和安全性。陣發性房顫患者被隨機分配到熱球囊（HBA）組（n=100）和抗心律失常藥物（ADT）組（n=43），隨訪9個月。結果顯示，在有效性方面，HBA組隨訪9個月成功率達到59.0%，ADT組則僅為4.7%；在安全性方面，HBA組患者主要并發癥發生率為11.2%。一項前瞻性、多中心的隨機研究，為比較熱球囊（HBA）和抗心律失常藥物（ADT）治療陣發性房顫治療的安全性和有效性，將抗心律失常藥物治療無效的陣發性房顫患者隨機分配到HBA組和ADT組（2∶1），最終分別100例和43例患者入組，隨訪9個月。HBA平均曝光49.4min，平均總操作時間113.9min。HBA組急性肺靜脈隔離成功率達到98.0%（392/400），93.0%的患者所有肺靜脈隔離成功。主要療效終點未記錄到房顫發作，HBA組36周成功率59.0%，ADT組4.7%（P＜0.001）。

微波消融可減少并發癥

微波是介于射頻和超聲之間的電磁波，波頻在1GHz到300GHz之間。微波消融儀發射2.45GHz的高頻電磁波，經微波探頭傳到心肌組織，引起雙極水分子的快速旋轉、震動而摩擦產熱。微波消融的最初應用始于1988年，德國Dresden大學心臟中心的Knaut教授最初將微波消融用于合并房顫的二尖瓣換瓣手術。2000年意大利Garrido醫生成功開展心外膜途徑的房顫微波消融術。2001年美國FDA 批準該項技術應用于臨床。

微波消融的優勢在于組織穿透能力強，能迅速形成連續的透壁阻滯線，通過調節消融時的功率和時間，可較精確控制組織的損傷深度，從而減少并發癥的發生。另外，微波能量集中，不會對周圍組織造成損傷。由于微波能量穿透性良好，能量主要沉積在組織中，微波消融術可以獲得深層組織的消融而不使組織表面過熱而形成炭化或焦痂，降低了血栓栓塞的風險。自微波消融術用于治療房顫以來，該項設備研發技術發展迅速，內窺鏡下房顫微波消融術更是為復雜房顫患者的治療取得突破性進展。

超聲球囊消融多用于肺靜脈口環狀消融

超聲作為一種新的能源進行組織消融已有20年，目前已設計出特定的超聲消融球囊導管，用于肺靜脈口的環狀消融。超聲對組織的消融原理主要是應用了空化效應和機械振動作用。以空化效應為主的原理是，組織里的微氣泡內爆產生強大的切應力和沖擊波，使得局部組織在強大的高溫、高壓的作用下出現細胞變性、破裂、溶解、從而達到消融目的。

超聲球囊能量消融隔離肺靜脈可有效治療房顫。目前特定的超聲球囊消融導管主要用于肺靜脈口的環狀消融，其消融原理主要是空化效應和機械振動作用。超聲球囊消融采用新型超聲球囊導管（TTB-USA），將一個超聲換能器安放在 8F電級導管頂端，其外用一彈性良好的球囊包裹，在心內超聲的引導下，把帶有球囊的導管頂端放置在定位處，用鹽水填滿球囊, 然后發放超聲波產生一個環狀的消融帶，從而阻斷電傳導。2000年，克利夫蘭醫學中心Andrea Natale教授等首次應用超聲球囊消融15例房顫患者。每支肺靜脈平均損傷點的數目為4（1 ～ 29）個，平均（36±5）周后，5例患者復發，無肺靜脈狹窄發生。

激光可視化球囊消融精準性高

激光消融治療心律失常發展已有多年，具有極高的精準性和持久性透壁損傷特點，可成為替代射頻的理想能源，激光可視化球囊消融可減少X射線的曝光，但有時較難確定左心房—肺靜脈的位置。由于幾乎所有的研究結果均顯示有嚴重的并發癥，激光可視化球囊消融術在安全性方面仍需警惕。

2015年在JACC雜志上發表Dukkipati等關于激光可視化球囊消融與標準導管射頻消融的治療陣發性房顫的對比研究再次引起關注。激光可視化球囊可推開血液，并直接固定在肺靜脈上，其球囊內部核心部可以發出90 ～ 360°扇形激光，既用于照明，又用于消融。該研究納入19個臨床中心的353例陣發性房顫患者，隨機分為兩組，其中178例激光可視化球囊消融（VGLB組），175例導管射頻消融，隨訪12個月無房顫復發。結果顯示，激光可視化球囊消融的臨床療效不劣于射頻消融，VGLB組 61.1% ，對照組61.7%，非劣效性檢驗（P=0.003） 。兩者安全性無差別，主要不良事件發生率無統計學差異（11.8% vs 14.5%，非劣效性檢驗P=0.003），膈肌麻痹發生率較高（3.5%vs. 0.6%，P=0.05），肺靜脈狹窄發生率較低 （0.0%vs.2.9%，P=0.03）。

劉啟明教授介紹，近年來臨床上應用最多的是射頻和冷凍球囊消融，其次是微波消融、超聲球囊消融和激光可視化球囊消融。心內膜損傷以射頻和激光最大；栓塞形成方面，射頻消融和冷凍球囊消融較少，其他幾種相對較多；目前幾種能量中只有射頻消融可以標測，冷凍球囊消融是受限的。透壁損傷條件激光是極好接觸的。射頻消融、冷凍球囊消融和超聲球囊消融損傷相對少，微波和激光相對較大。激光導致心包穿孔可能性最大。手術時間射頻、超聲、激光較短，冷凍相對時間長。未來應著眼于選擇更佳的消融能源以及更合理的消融部位，從而將房顫治療的安全性和有效性推到一個新的高度。