臍尿管膿腫致回腸穿孔1例報告

姚時偉

臍尿管膿腫致回腸穿孔臨床罕見，臨床上表現為突發性腹痛、進行性加重等特點。我院外科收治臍尿管膿腫致回腸穿孔1例。報告如下：

1 病歷資料

1.1 一般資料 患者女性，30歲。因右下腹持續性疼痛伴逐漸加重9小時于2013年4月25日10:00入院。患者于清晨1:00無明顯誘因突然出現右下腹持續性疼痛，伴有惡心無嘔吐，無腹瀉、腹脹；無嘔血、便血；無肛門停止排便排氣。入院后查體：體溫36.80℃ ,脈搏72次/min，血壓100/60 mmHg，呼吸19次/min。腹部平軟，右下腹部有明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。

1.2 方法 ①實驗室檢查：RBC 3.0×1012/L，Hb 66.0 g/L，WBC 8.0×109/L。②腹部B超：右下腹管狀低回聲，考慮為急性闌尾炎。患者10年前有反復發作臍部紅腫伴有膿性分泌物病史。入院給予抗炎等處理，但腹痛仍然逐漸加重，并轉移至全腹部。于2013年4月26日9:00時，在連續硬膜外麻醉下擬行闌尾切除術。③術中情況：腹腔內有1000 mL淡黃色液體，大網膜將右下腹腸管包裹，闌尾位于盲腸下位，闌尾表面輕度充血；稍偏右下腹見連于臍和后腹膜呈管狀索帶結構組織，該管狀索帶結構組織在近后腹膜處形成6 cm×5 cm×3 cm膿腫，局部壓迫回腸形成炎性腫塊并粘連，表面被大網膜包裹。分離包裹大網膜及粘連，見回腸有直徑2 cm邊緣不規則穿孔，該穿孔距離回盲部40 cm,近穿孔部分回腸壁高度充血水腫，形成回腸之間嚴重粘連的腸段長30 cm。考慮為臍尿管膿腫壓迫回腸，致回腸慢性穿孔。遂行臍尿管膿腫切除+穿孔粘連部分回腸切除+回腸-回腸端端吻合術。術畢徹底沖洗腹腔，放置引流管一根。完整切除連于臍和后腹膜呈管狀索帶結構。④解剖情況：管狀索帶結構組織近臍部閉塞，中間呈管狀結構，遠端擴張形成膿腫。⑤術后病理報告：回腸腸壁充血、水腫，并炎細胞浸潤，局部伴穿孔形成（見圖1）；臍尿管慢性化膿性炎（見圖2）。術后患者恢復良好，痊愈出院，隨訪2年無異常。

注：圖1：回腸腸壁充血、水腫，并炎細胞浸潤穿孔形成；圖2：臍尿管慢性化膿性炎。

2 討 論

臍尿管異常是臨床少見的先天性疾病，臍尿管是尿囊管殘余在胚胎期發育過程中未能自行閉塞形成的先天性臍尿管畸形，據報道每30萬出生的嬰兒中有1例臍尿管畸形，并且多見于男性。臍尿管出生后一般自行萎縮，如出生后臍尿管中間段未閉合，兩端已閉塞，就形成先天性臍尿管囊腫；如果臍尿管全程均未閉合，就形成了臍尿管瘺[1]。未閉合的臍尿管在解剖上分為三層，內層是上皮細胞，中層為結締組織和淋巴組織，外層為肌層，內層約68%為移行上皮，32%為柱狀上皮。

臍尿管囊腫一般臨床無明顯癥狀，臨床上診斷較困難，臍尿管囊腫無炎癥和并發癥一般終生可無癥狀。如果臍尿管囊腫繼發感染，一般常規檢查項目不能進行有意義的鑒別診斷。朱源義等[2]認為CT檢查對明確診斷具有極高的價值，因為CT能夠做出正確的定位定性診斷，MRI檢查也能夠得到CT檢查的效果。因此，建議首先CT或MRI檢查。

本例女性患者由于臍尿管囊腫反復感染，形成慢性膿腫，并且與后腹膜粘連，改變了臍尿管正常的解剖位置。患者10年前有反復發作臍部紅腫，伴有臍部膿性分泌物病史，其可能的原因是：臍尿管有分泌功能，易引起感染、出血,導致臍尿管瘺，出現10年前有反復發作臍部紅腫病史。由于反復臍尿管囊腫感染，可以引起臍尿管與后腹膜、回腸粘連。當臍尿管囊腫再次并發感染形成膿腫，逐漸增大時壓迫回腸，引起局部回腸腸壁血運障礙，導致局部回腸壁炎癥、壞死、慢性穿孔。由于慢性炎癥、壞死，穿孔時引起局部組織充血、增生、粘連并且被大網膜包裹，故急性消化道穿孔導致的腹膜炎癥狀、體征不明顯。慢性臍尿管膿腫壓迫回腸，導致回腸局部穿孔臨床上極其罕見，不能夠被臨床醫師所重視，容易導致臨床誤診誤治。特別是解剖異常的闌尾炎，臨床上診斷為闌尾炎和其他急腹癥的患者，在手術中發現闌尾或者其他組織器官病理特征與臨床癥狀、體征不符，應該嚴密、細心、全面的探查腹腔，特別是重點探查被大網膜包裹的組織[3]。臨床上如果患者有反復發作臍部紅腫，滲出病史的患者，在出現急腹癥手術時，探查腹腔內有連于臍和下腹部的管狀索帶結構組織，應該注意本病的發生，避免本病漏診；有條件的醫院應該及時行CT或MRI檢查，達到術前明確診斷的目的。手術中還應該完整的切除臍尿管，包括臍部臍尿管，因為殘留的臍尿管均可發生癌變。