標(biāo)準(zhǔn)化病人在大學(xué)生臨床技能競賽中的應(yīng)用研究

胡 偉 張 蔚 王亞民 吳俊華

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能穩(wěn)定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情景的正常人或病人[1]。1993年華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校聯(lián)合培訓(xùn)了我國第一批“標(biāo)準(zhǔn)化病人”[2]。自此之后，標(biāo)準(zhǔn)化病人逐漸在我國醫(yī)學(xué)教育中推廣開來，每年全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽中均大量使用標(biāo)準(zhǔn)化病人[3]?，F(xiàn)有研究中，專門分析大學(xué)生臨床技能競賽中參賽選手在標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識點(diǎn)得分情況的研究鮮有報道。本次研究分析了某醫(yī)科院校大學(xué)生臨床技能競賽中參賽選手在標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識點(diǎn)得分情況，旨在探索臨床技能競賽中運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人存在的問題，為醫(yī)學(xué)教育改革提供基礎(chǔ)資料。

1 對象和方法

1.1 研究對象 安徽醫(yī)科大學(xué)某屆大學(xué)生臨床技能競賽共有23支隊(duì)伍參加。賽制為初賽和決賽兩部分，初賽成績前12名參加決賽。初賽中的第一站和第五站、決賽中賽道的第二個賽點(diǎn)均使用了標(biāo)準(zhǔn)化病人。參賽選手在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上完成指定的問診或者體格檢查，由兩名裁判根據(jù)選手完成情況給予相應(yīng)參賽選手的得分。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人使用情況 初賽第一站中使用了兩位標(biāo)準(zhǔn)化病人，第一位標(biāo)準(zhǔn)化病人主要用于腦膜刺激癥的體格檢查，總分為90分，第二位標(biāo)準(zhǔn)化病人主要用于急性闌尾炎問診，總分為90分；初賽第二站中使用了一位標(biāo)準(zhǔn)化病人，主要用于完成心電圖操作，總分為15分；決賽賽道第二個賽點(diǎn)使用了一位標(biāo)準(zhǔn)化病人，主要用于心肺復(fù)蘇及電除顫相關(guān)問診及人文關(guān)懷，總分為5分。

1.3 質(zhì)量控制 所有標(biāo)準(zhǔn)化病人均經(jīng)過嚴(yán)格、統(tǒng)一培訓(xùn)。經(jīng)考核合格后方予以使用。競賽過程中，參賽選手得分由兩位副高職稱以上的醫(yī)師進(jìn)行打分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel軟件，采用雙錄入方法錄入數(shù)據(jù)，并用stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識點(diǎn)得分情況 腦膜刺激癥的體格檢查得分服從正態(tài)分布（偏度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.66，峰度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.21，聯(lián)合矯正χ2值為1.93，檢驗(yàn)P值為0.38），得分均數(shù)為（46.52±25.93）分；急性闌尾炎問診得分服從正態(tài)分布（偏度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.85，峰度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.09，聯(lián)合矯正χ2值為3.30，檢驗(yàn)P值為0.19），得分均數(shù)為（53.98±17.87）分；心電圖操作人文關(guān)懷得分服從正態(tài)分布（偏度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.06，峰度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.62，聯(lián)合矯正χ2值為4.02，檢驗(yàn)P值為0.13），得分均數(shù)為（13.30±1.39）分；心肺復(fù)蘇及電除顫人文關(guān)懷得分為負(fù)偏態(tài)分布（偏度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.02，峰度系數(shù)檢驗(yàn)P值為0.04，聯(lián)合矯正χ2值為7.83，檢驗(yàn)P值為0.02），得分中位數(shù)及四分位區(qū)間為4.25（4，5）。

2.2 不同標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識點(diǎn)得分分布情況 以不同標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識點(diǎn)得分均數(shù)為分界點(diǎn)，比較不同知識點(diǎn)通過率，發(fā)現(xiàn)不同標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識點(diǎn)通過率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.81，P=0.67），見表1。

表1 不同標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識點(diǎn)通過率 例(%)

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)在使用標(biāo)準(zhǔn)化病人的幾項(xiàng)技能操作中，如腦膜刺激癥的體格檢查、急性闌尾炎問診和心電圖操作人文關(guān)懷，參賽選手的得分服從正態(tài)分布，但是心肺復(fù)蘇及電除顫人文關(guān)懷得分不服從正態(tài)分布，為負(fù)偏態(tài)分布。造成這種差異的原因可能有兩點(diǎn)：一是腦膜刺激癥的體格檢查、急性闌尾炎問診和心電圖操作人文關(guān)懷的樣本量為初賽所考察的知識點(diǎn)，參賽隊(duì)伍為23支參賽隊(duì)伍，而心肺復(fù)蘇及電除顫人文關(guān)懷為復(fù)賽中所考察的知識點(diǎn)，參賽隊(duì)伍只有12支，可供分析的得分遠(yuǎn)小于初賽。二是心肺復(fù)蘇及電除顫人文關(guān)懷得分確實(shí)服從負(fù)偏態(tài)分布。在競賽的氛圍中，學(xué)生由于環(huán)境較為緊張，時間較為緊迫，加之平時訓(xùn)練主要集中于技巧的訓(xùn)練，人文關(guān)懷相對較少，因此，考生心肺復(fù)蘇及電除顫相關(guān)問診及人文關(guān)懷知識點(diǎn)得分情況普遍較低。這也提示我們，在今后的臨床技能訓(xùn)練中，要重視人文關(guān)懷教育，這樣才能培養(yǎng)出適合時代發(fā)展的醫(yī)學(xué)生。

現(xiàn)有的關(guān)于SP培訓(xùn)的教程大多是從標(biāo)準(zhǔn)化病人的專業(yè)資質(zhì)、如何選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)程序等角度出發(fā)，理論性研究較多，分析性研究相對較少，關(guān)于SP腳本的編寫也多基于專家經(jīng)驗(yàn)角度，很少是基于數(shù)據(jù)分析[4]。本次研究以數(shù)據(jù)為出發(fā)點(diǎn)，探索學(xué)生在應(yīng)對不同標(biāo)準(zhǔn)化病人腳本的得分情況，發(fā)現(xiàn)腦膜刺激癥的體格檢查、急性闌尾炎問診和心電圖操作人文關(guān)懷的得分通過率分布沒有統(tǒng)計學(xué)差異，有將近一半學(xué)生得分超過均分，這從一方面揭示了標(biāo)準(zhǔn)化病人用于問診和查體技能的訓(xùn)練是非常有效的，這與李曉丹等對既往發(fā)表文獻(xiàn)的總結(jié)結(jié)果是一致的[5]；另一方面也反應(yīng)了標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用廣泛，既可以用作神經(jīng)系統(tǒng)疾病的體格檢查，也可以用作常見的急性闌尾炎問診和人文醫(yī)學(xué)關(guān)懷、相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理考核[6]。

綜上所述，在今后標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)中，我們應(yīng)從科學(xué)的角度出發(fā)，積極探索一套以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、以常見病為范圍，以多系統(tǒng)綜合性疾病為目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)體系，力圖培訓(xùn)出適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革潮流的標(biāo)準(zhǔn)化病人，從而培養(yǎng)出高水平的醫(yī)學(xué)生。