床旁超聲測量視神經鞘直徑在顱高壓診治中的應用價值

張 霖 陳 劍 黃 斌 陶曉根

腦水腫、顱內壓增高是ICU較常見的一種危重癥，顱內壓迅速增高可導致腦疝，致死率高，嚴重威脅人們的生活與健康。顱內壓監測是早期診斷、判斷手術時機、指導臨床藥物治療、判斷和改善預后的重要手段[1]。近年來國內外學者報道用床旁B超檢查視神經鞘直徑可以評估顱內壓水平，是一種安全無創、簡單易行判斷顱內壓的方法[2]。但是顱內壓增高時視神經鞘的臨界值及顱內壓變化與ONSD變化的相關性仍存在爭議。本文通過研究顱腦損傷患者有創顱內壓監測與床旁超聲測量ONSD之間關系探討床旁超聲在顱高壓診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月間本醫院ICU收治的顱腦損傷患者80例。①納入標準：患者年齡≥18歲；MRI或CT示存在腦出血、顱內占位、顱腦創傷、腦積水等顱內病變，且GCS評分＜8分；入住ICU期間均使用機械通氣治療及丙泊酚或咪達唑侖進行鎮靜；入住ICU時均已行手術治療且放置有創顱內壓檢測。②排除標準：年齡＜18歲，既往有青光眼、白內障、眼球摘除術后等眼部疾患病史患者除外。

1.2 ONSD監測方法 使用超聲診斷儀，10L線陣探頭，頻率9 MHz。所有患者在入住ICU當時行ONSD檢查。受檢者平臥，頭保持正中位，閉合雙眼，雙眼用硅膠膜保護。床邊用9 MHz超聲探頭檢查；經眼眶眼球橫徑(長軸)檢查視乳頭后3 mm處ONSD范圍；每眼檢查3次，記錄每眼平均值，并計算全部受檢者平均值，標準差。

1.3 ICP檢測方法 全部患者放置ICP監護儀探頭，于同時間點ONSD檢測后，同時監測顱內壓并記錄。ICP＞20 mmHg認為異常。

1.4 治療情況 所有顱腦損傷患者入院后立即進行生命體征監測，觀察神志瞳孔變化，予以吸氧，止血，脫水，氣管插管或切開，營養支持對癥處理。其中脫水治療采用甘露醇（0.5～1.0 g/kg），輸注過程大于20 min。在治療過程，如病情變化需手術治療，術后繼續監測視神經鞘直徑和顱內壓變化。

1.5 觀察指標 患者的年齡、性別、BMI指數、平均動脈壓、甘露醇使用前后ICP數據、甘露醇使用前后超聲ONSD數據、預后評估（GOS評分）被記錄。

1.6 統計學方法 使用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量數據采取均數±標準差（±s s）表示，采用t檢驗比較兩組之間差異，ICP與ONSD之間相關性采用Pearson相關性分析，并使用Roc曲線探尋ONSD評價ICP增高的最佳閾值，并計算在此閾值下敏感度、特異度、陰性預測值、陽性預測值，以t檢驗比較兩組甘露醇輸注前后ICP、ONSD的變化，以t檢驗比較兩組ONSD和預后GOS評分差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況及超聲檢查 本研究共納入20例健康對照組及80例患者，根據ICP情況將患者分為兩組：ICP增高組40例（ICP＞20 mmHg），ICP正常40例（ICP≤20 mmHg），兩組之間年齡、性別、BMI指數、平均動脈壓之間差異無統計學意義。ICP增高組ONSD顯著高于ICP正常組及對照組（P＜0.05），ICP正常組ONSD和對照組ONSD之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 顱腦病變患者和對照組一般情況及超聲、ICP資料

2.2 ONSD與ICP之間關系 ONSD與ICP之間存在正相關關系（r=0.881，P=0.000），隨著ICP的增加，ONSD明顯增加，見圖1。

2.3 利用ONSD判斷ICP增高的ROC曲線 ONSD診斷顱內壓增高的AUC為0.929，95%可信區間（0.878，0.980），說明判斷較為準確，見圖2。以ONSD≥5.05 mm判斷ICP增高效果最佳，約登指數為0.65，此時敏感度為77.5%，特異度為87.5%，陽性預測值86.1%，陰性預測值79.5%。

注：圖1：ONSD與ICP關系；圖2：利用ONSD判斷ICP增高的ROC曲線。實線：ROC曲線；虛線：對角參考線。

2.4 甘露醇使用前后ICP及ONSD的變化 甘露醇使用后ICP及ONSD均發生下降，ICP均數由（48.28±2.87）mmHg下降為（25.6±1.37）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.05）；ONSD均數由（5.85±0.12）mm下降為（5.38±0.08）mm，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖3。

注：圖3：甘露醇使用前后ICP及ONSD變化。

2.5 超聲檢查ONSD對預后的預測價值 預后不佳組（GOS 1～3分）ONSD的均值為（5.51±0.12）mm，預后良好組（GOS 4～5分）ONSD的均值為（4.57±0.09）mm，預后不佳組ONSD明顯高于預后良好組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

顱內高壓是ICU常見的病理綜合癥，若不及時發現和處理會導致腦血流量和腦灌注壓發生變化，出現不可逆腦缺血缺氧及腦疝，病死率極高。受顱高壓患者意識喪失、氣管插管或者是鎮靜的影響，通過臨床體格檢查往往不能準確迅速的判斷患者是否伴有顱內高壓，因此必須借助特殊檢測儀器。隨著影像學技術的發展，CT、MRI等已成為評估患者顱內壓水平的常規輔助檢查手段，但是行影像學檢查往往需要搬動病人，而重癥病人搬運風險極高，且影像學結果判讀個人主觀性強[3]。目前床旁B超由于其簡單易行、可重復性高等優點在ICU得到越來越多的應用，近年來國內外文獻均有通過超聲檢測ONSD值以評估顱內壓增高的報道[1]，超聲可在搶救病人的同時進行檢查而且檢查時間短，可快捷有效的篩查顱內壓增高患者。目前國內對于超聲檢查視神經鞘直徑監測顱內壓的研究較少，本研究發現ONSD直徑與有創ICP監測具有正相關，ICP增高者ONSD顯著高于ICP正常者，結果表明通過超聲測量ONSD預測ICP增高具有較高的靈敏度和特異度，且ONSD監測對預后有預測作用，ONSD明顯升高者預后較差。

視神經是屬于中樞神經系統的一部分，眶內段視神經外由視神經鞘包繞。視神經鞘由軟腦膜、硬腦膜及蛛網膜三層腦膜結構延伸而成。視神經和視神經鞘之間的蛛網膜下隙是球后一段不均質的、多腔室的系統，內含約0.1 mL腦脊液。當ICP增高時，腦脊液流向視神經周圍的蛛網膜下隙，從而使包繞視神經周圍的間隙擴張，這導致了硬腦膜擴張及視神經鞘直徑增加，這種擴張在球后3 mm處最為明顯，因此測量視神經鞘直徑可反應ICP的變化。對于超聲測量ONSD的正常值及反映顱內壓增高的閾值目前尚無統一標準，且這項技術在不同地域、不同種族間是否存在差異并不明確。國外文獻[4]報道的ONSD正常成人均值為（5.4±0.6） mm，常用ONSD＞6 mm作為判斷顱內壓增高的標準，針對國內人群，鄭媛媛等[5]發現ONSD判斷顱高壓的臨界值為5.0 mm。本實驗對照組健康人群的平均ONSD為4.3 mm，當ONSD≥5.05 mm作為判斷顱內壓增高的臨界值時，特異度和敏感度最高，與之前研究結果基本一致，但是根據本研究做出的ICP和ONSD的散點圖可知，ONSD并非隨著ICP的增加而無限制增大，當ICP大于5 mmHg時ONSD增長幅度明顯變小，因此ONSD可以反映ICP增高但不能準確反映其增高程度。

目前關于顱內壓增高使用滲透療法后ONSD變化的研究較少。本實驗研究了甘露醇注射前后腦脊液壓力、ONSD的變化及其相互之間的關系。用甘露醇后隨著ICP的下降ONSD也發生下降，因此可通過B超監測視神經鞘直徑評估滲透療法降低顱壓的效果，從而指導甘露醇劑量的調整。本研究同時發現使用甘露醇滲透療法后部分顱內壓恢復正常，但ONSD恢復滯后，可能與周圍神經的彈性及視神經的球狀區域和視神經后部分持續腫脹相關[6]。

綜上所述，超聲測量視神經鞘直徑是一種無創性、操作方便、簡單易學、可重復性高的判斷是否存在高顱壓的方法，有助于醫生提高對顱內壓增高患者的病情變化判斷，快速做出診斷以及指導滲透療法的調整；但目前對于ONSD判斷高顱壓的國內研究樣本較少，因此是否能替代傳統的腦室內測壓仍需要進一步研究。