我國公立醫院改革嵌入公共價值理論的制度設計

眾所周知，我國公立醫院的改革與發展同國家政治經濟的整體戰略和階段特征緊密相連，反映著醫療衛生體制改革的進程和方向。自20世紀70年代末改革開放以來，我國醫療改革相繼拉開帷幕，公立醫院改革作為醫療改革的重頭戲，所取得的成績和進展有目共睹，但也存在不少被人詬病的問題，成為深化公立醫院改革的障礙。20世紀90年代中期，美國哈佛大學的資深教授馬克·穆爾（Mark H.Moore）的《創造公共價值：政府戰略管理》一書標志著公共價值理論的興起，并逐漸成為人們反思傳統公共行政、新公共管理缺陷和不足的工具。公共價值主要特點是重新塑造了公共管理者的角色與使命，關注公眾集體偏好、通過網絡治理強化多元主體的溝通和交流、重新定義效率與民主的關系、全面應對效率、責任和公平問題。公共價值范式將社會治理聚焦于創造公共價值，與傳統公共行政范式強調的官僚原則，以及新公共管理范式在公共部門引入的市場化理念完全不同，是一種對現代公共行政的價值重塑。其包含的思想和價值觀與現階段國家醫藥衛生事業改革和發展方向高度吻合，對推進我國醫療改革尤其是公立醫院改革具有較強的針對性，值得我們運用公共價值的理論框架對我國公立醫院的改革進行審視。

公立醫院改革嵌入公共價值理論的制度建設價值

1995年，馬克·穆爾在《創造公共價值：公共部門的戰略管理》一書中為管理者們構建了公共價值的概念框架。他指出，政府的首要任務不是確保政府組織的延續，而是作為創造者，根據環境的變化和對公共價值的理解，改變組織職能和行為，創造新的價值。穆爾認為，政府管理的最終目的就是要為社會創造公共價值。“價值”是扎根于個人的期望和感知的，而公共管理者最應該關注的問題是公民通過政府所表達的愿望、偏好、和需求。事實上，公共價值理論本質上要求政府尊重公眾偏好，引導公眾參與，追求公共服務精神，政府在這一過程中擔當元治理的角色，成為公共價值的護衛者。可以說，公共價值理論重新定位了政府的核心職能，為公立醫院改革提供了理論支撐。

（一）公共價值理論進一步強化了公立醫院改革的價值底線

公共價值被視為一種共識或者規范，以認知為基礎，是對公共行政合法性的強化和對公共行政過程的約束。這種共識或規范包括公平正義、民主、責任、效率等七種類型的價值集。而公平正義、民主、責任、效率、健康公益性、可持續性、可及性、人道主義等價值目標是公立醫院改革所遵循的價值底線，其核心體現在，公平公正地去尊重和保障每一個人的生命權和健康權。這表明國家對公共衛生政策的價值導向，要求政府在公立醫院改革中必須秉持和堅守公共精神，以公平正義、民主法治的方式運用權力，推進公立醫院改革，使得改革成果能夠服務社會和增進公眾的福祉。

（二）公共價值理論為解決公立醫院效率與公平問題提供理論視角

公共價值理論是政府與來自私營部門、非盈利部門等的競爭達成一種有關于責任、創新和效率之間最好的平衡。在公立醫院改革過程中，由于公共衛生產品的特殊性以及政府責任缺失，公立醫院改革面臨效率與公平價值失衡狀態，改革亟需承擔“破”和“立”的雙重任務。而公共價值理論倡導的網絡治理及多元主體協同的思想，要求公立醫院在改革過程中通過多元協同互動、價值共享和互相信任等方面建立合作機制，政府扮演積極的掌舵者角色，維持網絡治理系統的整體能力，對如何滿足效率、責任和公平的挑戰提出了新的思路和見解。

（三）公共價值理論強調公立醫院改革中的公共訴求和公共價值的創造

公共價值理論的與眾不同之處在于它的終極目標是公共價值的創造。穆爾認為，只有在公共服務的生產過程中使得公眾能夠獲得滿意的結果，也就是產生期望的結果時，才能證明公共價值被創造了出來。公立醫院改革體系中涉及到多元主體，患者、公眾、醫務人員以及利益相關者都是改革過程中所必須關注的對象，也是公共價值主要訴求方，公立醫院改革最終實現的公共價值目標一定是公眾表達和期望的結果。

公立醫院改革嵌入公共價值理論的制度建設困境

改革開放以來，政府運用市場化的政策工具，激活了醫院內部的活力，但是政府長期堅持發展主義和市場化導向，醫療服務的滿意度低，醫療服務的公平性、公益性和可及性下降。

（一）改革偏離了公共精神內涵，公共價值導向發生偏差

公共精神是公民在社會共同體生活中所應具有的精神，是公民社會的公共性價值規范。在公立醫院改革中秉持和堅守公共精神，就意味著政府要在公共性價值規范的框架下，以公平正義、民主法治的方式運用權力，推進公立醫院改革，使得改革成果能夠服務社會和增進公眾的福祉。當前，正是由于公共精神的缺失，公立醫院改革陷入困境，主要表現在：

首先，公立醫院改革中公共利益性質淡化。三十多年來的公立醫院改革，醫務人員的醫德、醫風沒有好轉反而“滑坡”，“以經濟效益為中心”取代了“以病人為中心”的價值理念，醫院及醫務人員逐利的沖動難以遏制。

其次，社會公平正義的價值導向缺失。公立醫院衛生資源配置不平衡，導致公立醫院之間經濟效益的不平衡，造成不同地區的公眾不能得到同等質量的基本醫療服務，公眾的滿意度不斷下降。

再次，公共衛生效率低下。當前中小城市和一級二級醫院尤其是社區醫院的投入不足，造成基層醫療機構出現資源閑置，浪費現象嚴重；而城市大醫院存在診療過度的問題。同時，民營醫療機構發展滯后。

最后，人道主義精神的摒棄。目前我國公立醫院醫療工作的服務趨向商品化，引起醫療服務只認錢、不認病、不認人的不良現象，醫學道德的底線受到挑戰。

（二）改革偏離了公共治理路徑，政府與市場、社會的關系并未理順

公共價值管理更注重發揮民主在治理過程的作用，治理的主體強調多元參與。然而“政府失靈”和“市場失靈”并存，政府的公信力受到嚴重影響。

一方面，改革開放以來，政府對醫院的投入開始變得越來越少。公立醫院要生存發展、維持運行，只能趨向于開大處方，造成衛生資源的巨大浪費。

另一方面，由于醫療衛生服務的特殊性，市場不能有效地配置資源，導致市場失靈。此外，醫療資源分配不公平，必然引起社會福利損失，損害經濟運行效率，不利于社會公平和穩定。

（三）改革靜態被動提供公共服務，公共訴求無法得到滿足

在公立醫院改革的決策和推進中，政府出臺的相關改革政策由于缺乏必要的公共參與決策曾一度走入誤區。

誤區一：“藥占比”政策：降低比例反致治療費增加。2015年國務院辦公廳印發了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，力爭到2017年，試點城市公立醫院藥占比總體降到30%左右。其目的是要改變“以藥養醫”的現狀，壓縮藥品費用的不合理增長空間，降低患者醫療費用，減輕老百姓看病的負擔。但在其執行的過程中卻發現藥占比管制可能產生檢查需求誘導，而醫生為使藥占比達標，可以通過開“小處方”來實現，患者將極有可能處于“用藥不足”（即實際用藥量低于臨床最優的用藥水平）。“過度檢查”和“用藥不足”無疑都將給患者造成無謂的傷害，并帶來沉重的經濟負擔。假如不綜合考慮總費用，不強化對診療合理性的評估，不改良醫保付費方式，只是機械地考核藥占比，醫院則有太多辦法來應對。

誤區二：國家基本藥物制度：配套改革不完善步履維艱。實施國家基本藥物制度初衷，就是要求公立醫院取消藥品加成，鼓勵集中采購，減少生產、流通領域的成本等，但由此導致公立醫院的藥品收益下降，主要經濟來源改變，造成其出現了巨大的收支缺口。由于財政補貼受地方政府的財力所限，與其相應的補償機制、人事分配制度等尚未建立，醫院缺乏改革的動力，醫患關系日益緊張，這種自身利益和公共利益之間的矛盾，導致推行國家基本藥物制度進程緩慢。

公立醫院改革嵌入公共價值理論的制度障礙根源

針對公立醫院改革發展過程中所凸顯的一系列問題，公共價值理論框架為公立醫院改革實踐困境的深層次原因提供了新的研究視角。

（一）思想根源：公立醫院改革的價值目標模糊，導致工具理性擴張與價值理性的式微

一方面，政府把追求經濟、效率和效能等三個方面作為公共行政的核心目標，過分強調對效率與工具理性的追求，忽視對價值理性的反思。主張用市場的力量來改造公立醫院。在工具理性的擴張下，公立醫院改革越來越遠離公共價值的目標，政府無力反省提供公共衛生服務的價值基礎和終極價值目標，不但不能捍衛民主憲政的基本價值，也難以承擔提升公民精神的使命，最終會動搖公共行政的合法性基礎。

另一方面，混淆改革目的與手段之間的關系，將手段作為關注的重點，忘記或忽略改革的目標。改革的最終目的決定改革的手段，而不是手段決定目的。公立醫院改革過程中將市場的競爭和激勵機制手段作為實現改革的目標，加劇了醫療服務的不公平性和醫患之間的矛盾。在實踐中表現為政策失靈、失敗或者偏離，最終形成了公立醫院改革的公共價值失范。

（二）現實根源：政府的自利性導致公共責任缺失，公立醫院改革合法性受到質疑

政府作為一種組織，存在為組織實現生存和發展等自身利益的追求即自利性。

一方面，政府的自利性從追求自身發展和利益出發，代表了政府的“經濟人”屬性特征。政府為了規避責任和義務將公共醫療服務的提供界定為公立醫院應履行的公益性行為，而大部分政府應該履行的公共責任行為則因責任主體不明而落空。

另一方面，政府的自利性在某種程度上可以表現為一種利益集團的博弈。政府具有了自身的利益偏好，并將自身的偏好逐步滲入國家的偏好選擇之中。政府為了維護自身利益集團利益，減少對醫院的財政投入，讓醫院通過“自主經營、自負盈虧”的方式來維持醫院自身發展。

設計公立醫院改革嵌入公共價值理論的制度方案

公立醫院作為承擔保障公共健康重任的醫療服務機構，改革的成功與否，對我國醫療衛生事業的長遠發展將會產生深遠的影響。在公立醫院改革發展的道路上，公共價值理論的治理范式為改革帶來了啟示和思路。

（一）回歸公共價值的導向作用：堅持公平正義的社會公益軌道

公共價值理論要求，政府要以公平正義、民主參與、公共責任和以人為本的價值導向，來實現政府理念和現代政府管理模式。

一要重新定位公益性職能，推進衛生公平可及性。一方面，為保證醫療質量和醫療服務的公平性，要大力提高基層醫療衛生機構的技術水平和服務能力，減少或消除醫療服務中的過度利用和未充分利用，有效控制醫療衛生費用；另一方面，實現分級診療制度改革，逐步建立起基層首診、科學轉診的機制，并與基本醫療保險制度相銜接，推動專家下基層，逐步提高基層診療水平，實現讓群眾就近享受優質醫療服務的改革目標。

二要強化政府公共責任，加大政府投入，建立科學完善的配套改革機制。一方面要確保改革中公共財政的投入力度。另一方面，各項改革措施須以完成科學配套機制建立為前提。通過加強黨對公立醫院的領導，健全現代醫院管理制度，確保醫院改革發展正確方向；通過調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制；通過加強人才引進和培養機制，完善醫護人員薪酬待遇體系等措施提高醫護人員工作積極性；通過正向激勵考評機制，建立科學合理的績效管理考核評價體系。

（二）實現公共價值的理想路徑：政府主導市場補充下的公共治理

根據公共價值的基本范式，要引導公共價值的多元供給主體，即政府、市場和社會組織之間展開良性競爭與互動，構建多主體共同參與的合作共治網絡治理格局。

一方面，要進一步理順政府與市場的關系。政府應當承擔起保障國家公共衛生的兜底責任，要把維護人民健康權益放在第一位。

另一方面，鼓勵和培育社會力量舉辦醫療衛生機構，形成非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充的總體布局。此外，為防止市場化和資本對公共醫療和公立醫院的侵蝕和損害，要適當運用市場手段予以調節；建立健全政府、公眾和專業部門共同結合的專業評估機構和風險化解機制。

再者，對于公立醫院改革的決策、措施的評估和醫院的外部關系矛盾和糾紛解決上，首選社會化方式，堅持民主、公開、平等、透明、法治和科學的原則。

（三）創造公共價值的現實路徑：加強公立醫院的供給側改革

首先，完善基層衛生服務，促進醫療資源下沉。加強基層醫療衛生服務能力，探索醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動機制，做好家庭醫生（團隊）簽約服務，為基層群眾提供可及性強的基本醫療衛生服務。

其次，落實分級診療制度，構建有序就醫格局。在推行分級診療的過程中，需要及時出臺相應的醫師管理等配套制度，解決公立醫院醫務人員空間轉移的資源合理分級配置以及公立醫院本身醫療服務的銜接問題，建立一個科學、優良、可行的就醫秩序。

最后，構建優質的健康服務體系，增強群眾的獲得感。目前國家提出的“實施健康中國戰略”將為醫療服務供給體系帶來深刻的結構性變革，從以公立醫院為主體、以疾病治療為中心轉變為全面涵蓋健康管理等多環節、多流程的整合型醫療模式，維護人民健康權益，不斷增強人民群眾的獲得感和幸福感。