基于改良Beck口腔評分的動態護理策略聯合HC可視喉鏡在EICU昏迷患者中口腔護理的應用

蘇利娟，閆晶，張莉莉，延麗華，裴紅紅，柏玲

(西安交通大學第二附屬醫院急診科，陜西 西安 710004)

由于口腔衛生不僅影響EICU(急診ICU)危重患者口腔健康狀況，而且可能與患者的肺部感染發生情況有關[1]，所以口腔護理是針對EICU患者的重要護理措施，尤其是針對昏迷患者。因為EICU昏迷患者無法配合張口等動作，導致采用常規方法進行口腔護理難度增大且影響效果，而HC可視喉鏡可以輔助觀察口腔深部情況，而改良Beck口腔評估法可以有效反映患者口腔衛生情況，所以，我們采用改良Beck口腔評估法輔助動態制定并調整口腔護理策略，并聯合采用HC可視喉鏡進行口腔護理，尤其針對口腔相對較深的部位進行護理，并最終采用口腔異味評分、牙菌斑指數以及改良Beck口腔評估法等方法驗證采用該方法的效果并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

2016年至2017年在本院EICU住院的意識不清患者，除外氣管插管、無牙齒或存在牙齒等口腔疾患、長期使用免疫抑制劑或激素的患者，共計入組80例，隨機分為兩組進行干預及觀察，每組40例，觀察過程中，如果患者在EICU住院不足5 d(轉出EICU或死亡)或5 d內清醒或改為氣管插管，即退出研究；出現嚴重口腔潰瘍、出血等嚴重口腔并發癥時，需遵醫囑用藥，如無法按照口腔護理基礎方法(具體方法見1.2.1口腔護理基礎方法)進行護理，則退出研究。分組方法及最終入組病例數如下：N組(對照組)：36例(4例退出研究)，采用傳統的口腔護理方法進行。A組(實驗組)：37例(3例退出研究)，采用改良Beck評分法動態調整口腔護理策略，并采用HC可視喉鏡輔助進行口腔護理。兩組患者在年齡、性別、Glasgow評分、APACHE Ⅱ評分、既往病史、抗生素應用情況以及口腔異味發生率及評分、牙菌斑指數、改良Beck口腔評估法評分方面均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 口腔護理方法

1.2.1 口腔護理基礎方法 兩組均采用棉球+生理鹽水擦拭的方法進行口腔護理。具體方法如下[2-3]：①床頭抬高30°，頭偏向一側；②操作前吸痰；③帶無菌手套，使用彎血管鉗夾棉球+生理鹽水擦洗，順序為：牙齒→頰→硬腭→舌面→舌下；④操作過程中嚴密觀察患者的生命體征情況，并嚴密防止患者嗆咳、嘔吐。

1.2.2 對照組、實驗組護理方法 N組：采用開口器保持口腔張開狀態，直視下進行口腔護理，針對口腔深部，使用瞳孔筆照明；按照口腔護理基礎方法進行口腔護理，2次/d。A組：①每日進行改良Beck口腔評估法評分，根據評分情況確定口腔護理頻次(不低于2次/d，不高于4次/d或Q6h)以及需重點加強護理的口腔部位。②進行口腔護理前，預先打開HC可視喉鏡，以防鏡頭起霧影響視頻清晰度；使用仰頭抬頦法開口后置入可視喉鏡前端，可直視的口腔部分，直接進行護理；口腔深部，通過可視喉鏡顯示屏“直視”下進行口腔護理；全過程以口腔護理基礎方法為標準進行口腔護理。所有參與本項目的護士均進行統一培訓，以降低對口腔情況進行評估時的誤差。為兩組患者進行口腔護理操作的護士，在年齡、性別、職稱、工齡以及在EICU工作的時間，無統計學意義(P>0.05)。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 并發癥情況 以每日每例患者接受口腔護理2次，共觀察5 d計算，每例患者共計接受口腔護理次數為2次/d×5 d/人=10次/人，N組總計36人×10次/人=360次，A組總計37人×10次/人=370次，統計在為兩組患者進行口腔護理過程中，比如N組應用開口器開口、A組應用仰頭抬頦法并使用HC可視喉鏡開口并護理時，發生唇、牙齒、牙齦等部位損傷的次數，計算并比較發生率。

1.3.2 口腔清潔程度評估 5 d后，進行口腔異味、牙菌斑指數、改良Beck口腔評估法的評估。評估時兩組均采用開口器保持口腔張開狀態，吸痰，帶無菌手套，使用瞳孔筆照明，依次檢查口唇、牙齒、牙齦、舌、口腔內黏膜的情況。

①口腔異味評分：采用視覺模擬評分(VAS)判斷口腔異味程度，從低到高依次為0～10分，0分為無異味，1～3分為輕度異味，4～6分為中度異味，7～9分為重度異味，10分表示異味濃烈、難以忍受[4-6]。

②牙菌斑指數：按照Turesky改良的Q-H菌斑指數評估方法，根據從牙頸部齦緣起到整個牙面的牙菌斑量和寬度進行評分，每個牙面從低到高依次為0～5分，0分為牙面無菌斑；1分為有散在的點狀菌斑；2分為菌斑寬度不超過1 mm；3分為菌斑寬度超過1 mm，但小于牙面1/3；4分為菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3；5分為菌斑覆蓋面積占牙面2/3或以上；計算牙菌斑指數=各牙面菌斑分數總和÷檢查的牙面總數[6-8]。

③改良Beck口腔評估法評分：參考改良Beck口腔評估法評分標準，從口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個角度進行評分，每個角度從低到高依次為1～4分，1分為功能完好，2分為功能輕度受損，3分為功能中度受損，4分為功能重度受損；最終的改良Beck口腔評估法評分為每個患者口腔5個角度評分總和[9-10]。

1.3.3 操作者口腔護理滿意度評分 由EICU的參與本項目的20名護士針對采用兩種方法進行口腔護理的操作方法、護理效果分別進行滿意度評分：從低到高依次為0～10分，0分為非常不滿意，1～3分為不太滿意，4～6分為滿意度一般，7～9分為比較滿意，10分為非常滿意。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 并發癥情況

由表1可見，A組出現唇、牙齦、牙齒等部位損傷的發生次數為2、發生率為0.54%，與N組(發生次數9，發生率2.50%)比較有統計學意義(P<0.05)，說明采用HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者的口腔護理，發生損傷并發癥的發生率低于采用傳統口腔護理方法。

表1 并發癥發生情況

*P<0.05，與N組比較。

2.2 口腔清潔程度評估

2.2.1 口腔異味評分 由表2可見，5 d后，A組患者的口腔異味評分為(2.97±0.74)分，低于N組(3.78±1.02)分，兩組比較有統計學意義(P<0.05)，說明采用HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者的口腔護理，患者產生的口腔異味的程度低于采用傳統口腔護理方法。

表2 口腔異味評分情況分)

*P<0.05，與N組比較。

2.2.2 牙菌斑指數 由表3可見，5 d后，A組患者的牙菌斑指數為(2.57±0.40)，低于N組(2.87±0.53)，兩組比較有統計學差異(P<0.05)，說明采用HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者的口腔護理，患者產生牙菌斑的程度低于采用傳統口腔護理方法。

表3 牙菌斑指數情況

*P<0.05，與N組比較。

2.2.3 改良Beck口腔評估法評分 由表4可見，5 d后，A組患者在口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、分泌物四個角度的評分分別為(1.32±0.44)分、(1.32±0.44)分、(1.43±0.49)分、(1.43±0.49)分，均低于N組分別為(1.61±0.58)分、(1.61±0.58)分、(1.69±0.50)分、(1.72±0.52)分，兩組比較有統計學意義(P<0.05)；A組的改良Beck口腔評估法總分為(6.78±0.86)分，低于N組(7.92±1.05)分，兩組比較有統計學意義(P<0.05)。說明采用HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者的口腔護理，患者口唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、分泌物功能以及口腔總體功能優于采用傳統口腔護理方法。

2.3 操作者對口腔護理的滿意度評分

由表5可見，20名護士針對A組口腔護理方法的滿意度評分，其中操作方法滿意度評分為(7.35±0.72)分，高于N組(6.70±0.69)分，兩組比較有統計學意義(P<0.05)；護理效果滿意度評分為(7.35±0.62)分，高于N組(6.70±0.59)分，兩組比較有統計學意義(P<0.05)；說明，從口腔護理操作者角度，針對采用HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者的口腔護理，其滿意度高于采用傳統口腔護理方法。

表4 改良Beck口腔評估法評分情況分)

*P<0.05，與N組比較。

表5 操作者對口腔護理的滿意度評分情況分)

*P<0.05，與N組比較。

3 討論

由于EICU的昏迷患者病情危重、機體防御功能下降、無法自我進行口腔清潔，因此口腔衛生較差，可能導致口腔內細菌滋生[1]，而誤吸口咽部病原微生物是ICU患者尤其昏迷患者肺部感染最重要的感染途徑之一[11-13]，所以，維護昏迷患者較好的口腔環境衛生有重要的意義。

EICU內，維護口腔衛生最有效的措施即口腔護理，但是因為個體差異的存在，以及每1例危重患者病情發展的差異性，假如針對不同患者采取同樣的口腔護理措施，其效果難以保證。而改良Beck口腔評估法可以有效的從患者口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒以及分泌物5個角度分別進行衛生狀況以及功能的評估[9-10]，因此可以依據該評分方法為每1例患者實時、有針對性的制定并調整口腔護理方案。此外，因為在口腔護理時，昏迷患者無法配合進行張口等動作，導致護理難度增大，假如強行開口可能導致唇、牙等損傷，而即使開口進行護理也往往不能有效清理口腔相對較深的部位，致使清理效果不理想。由于HC可視喉鏡作為一種可視化的氣管插管設備，在氣管插管時可以有效的觀察口腔深部情況，而且即使初學者使用，其導致牙、牙齦、以及口腔內軟組織等損傷的發生率也相對較低[14-16]，所以，我們采用HC可視喉鏡輔助進行口腔護理，尤其針對口腔相對較深的部位進行護理。由于牙菌斑不僅反映口腔衛生情況也與肺部感染可能相關[17]，而改良Beck口腔評估法可以有效的進行口腔衛生狀況以及功能的評估[9-10]，因此我們采用口腔護理并發癥情況、口腔異味評分、牙菌斑指數、改良Beck口腔評估法以綜合判斷基于改良Beck口腔評分的動態口腔護理策略聯合HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者口腔護理的效果，并進一步調研操作者對口腔護理的滿意度，以判定其可行性。

通過實驗，我們發現依據改良Beck口腔評估法動態調整口腔護理策略，并采用HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者的口腔護理，發生損傷等并發癥的發生率低于采用傳統口腔護理方法。入院5日后，采用該口腔護理方法的患者的口腔異味評分、牙菌斑指數均低于采用傳統口腔護理方法；而患者在口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、分泌物四個角度的評分以及改良Beck口腔評估法總分均低于采用傳統口腔護理方法；而護士針對該方法的操作方法滿意度評分、護理效果滿意度評分均高于采用傳統口腔護理方法。由此可見，采用改良Beck口腔評估法輔助動態制定并調整口腔護理策略，并聯合采用HC可視喉鏡輔助進行EICU昏迷患者的口腔護理，尤其針對口腔相對較深的部位進行護理，該方法比傳統口腔護理方法相對更安全、護理效果相對更好且便于操作，具備一定的可行性，有一定的推廣價值。