血液灌流治療兒童重癥過敏性紫癜的臨床觀察與護理

沈晶晶

(南京醫科大學附屬兒童醫院腎臟科，江蘇 南京 210003)

兒童過敏性紫癜(HSP)是臨床上常見的以小血管炎為主要特征的系統性血管綜合征，多發于2～9歲的兒童，患兒多表現為血小板減少性紫癜，同時出現便血、血尿、關節脹痛等癥狀[1]。癥狀輕微者一般只需接受脫敏、抗過敏、止血等治療等即可完全恢復，但部分癥狀嚴重者僅采用常規治療并不能有效緩解癥狀，甚至會延誤病情，導致低血容量性休克的出現[2-3]。血液灌流是通過靜脈血液體外分流技術，將血液中的致病因子特異性分離的治療手段能夠有效抑制機體炎癥反應，緩解病情[4]。本研究分析了血液灌流治療應用于過敏性紫癜的療效，并探討了血液灌流的規范化護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2015年9月至2017年9月南京醫科大學附屬兒童醫院腎臟科收治的64例重癥過敏性紫癜患兒作為對象，采用隨機數字表法將患兒均分為兩組。觀察組32例患者，男性19例，女性13例，年齡3～14歲，平均(6.25±2.17)歲；觀察組32例患者，男性18例，女17性例，年齡3～16歲，平均(6.42±2.23)歲。兩組患兒的性別、年齡等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準[5]

(1)皮疹重：皮疹范圍廣泛(或出現融合)、皮膚中央壞死；(2)消化道癥狀顯著，伴有劇烈腹痛、嘔血、便血等；(3)血管神經性水腫癥狀明顯：局部甚至全身腫脹，觸及有痛感；(4)腎臟損傷：合并有腎病綜合征、急性腎炎或活檢提示有新月體出現；(5)伴有罕見DIC或神經系統癥狀。符合任意一項及以上者，即可納入本研究。

1.3 治療方法

兩組患者均采用相同的常規治療方案，內容包括抗過敏、抗凝、抗炎治療以及對癥治療，伴有血便癥狀者禁食。觀察組患者除常規治療外，再加用血液灌流輔助治療。灌流儀器使用JF-800A型血液灌流機(珠海健帆生物科技股份有限公司)，一次性HA130樹脂灌流器(珠海麗珠醫用生物材料有限公司)。通過AR-ROW牌單針雙腔導管建立血流通路，穿刺部位選擇頸內靜脈與股靜脈，血液流速設置為3～5 mL/(kg·min)，根據患兒具體病情程度調整治療天數，一般連續治療2～3 d，1次/d，2 h/次。治療過程中，為保持體外血流循環穩定可依據ACT調節應用肝素進行抗凝，首劑劑量0.5～1.0 mg/kg，維持劑量0.3～0.5 mg/kg。

1.4 護理方法

(1)灌流前的護理：由責任護士在血液灌流前對患兒的全身狀況進行評估，內容包括體質量、生命體征、有無致敏物質、血管條件、凝血功能狀況等，并據此評估治療過程中可能出現的風險，制訂應急預案；護士向患兒家屬詳述患兒病情以及血液灌流治療的意義、流程和注意事項等，讓家屬做好血流灌注并發癥的預防措施。(2)灌流過程中的護理：預防患兒治療過程中休克，通過兒童小容量血液管路進行預沖，對于出現低血壓的患兒立即減慢血液流速，并采用生理鹽水進行擴容以緩解；治療過程中嚴密監測患兒的生命體征，一旦出現呼吸異常、呼吸肌麻痹等立刻告知醫師，必要時可行插管進行緊急治療。(3)灌流后的護理：嚴格掌控封管液的肝素濃度與量，避免發生出血；灌流結束后所有操作均采用無菌技術，留置導管每日更換一次敷貼，避免感染發生；每次灌注結束后，嚴密監測患兒生命體征，并觀察患兒癥狀有無緩解。

1.5 觀察指標

(1)血液指標：分別在治療前、治療結束后2 d，采集患兒空腹外周靜脈血10 mL，常規分離血清后置于-80 ℃冰箱中貯存。采用雙夾心酶聯免疫法(ELISA)測定血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)，所有ELISA試劑盒均購自上海和序生物科技有限公司。(2)癥狀緩解情況：記錄患兒皮疹消退、腹痛關節痛消失和肉眼血便消失時間。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒血液指標比較

兩組患者治療前CRP、TNF-α和IL-6水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組各項血液指標水平較治療前均下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒癥狀緩解時間比較

觀察組皮疹消退、腹痛與關節痛消失以及肉眼血便消失時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患兒血液指標比較

*P<0.05，與治療前相比。

表2 兩組患兒癥狀緩解時間比較

3 討論

HSP作為一種累及多器官的全身性疾病，高發于學齡前期至學齡期的兒童，其發病機制主要為T、B淋巴細胞系統功能障礙所致[6]。目前，HSP尚無特異性治療方法，血液灌流是由血漿置換改進而成的一種新型血液凈化手段，它能夠將血液從體內引出，并通過一個裝有活性炭或其他樹脂的灌流器，從而將血液中脂溶性、分子質量較大的物質吸附出來，短時間內快速地將血液中的自身抗體、循環免疫復合物等致病因子清除，最大程度地緩解病情并提供“治療窗口期”[7]。

IL-6、CRP、TNF-α等是HSP發生過程中重要的致病因子。其中，IL-6能夠促進B細胞增殖，促使免疫復合物激活補體，最終導致免疫損傷。CRP是通過結合單核巨噬細胞以及平滑肌細胞等促使E選擇素、細胞粘附因子等生成，進而分泌促炎因子導致免疫損傷；TNF-α具有細胞毒作用，能夠直接又到血管內皮細胞凋亡，引起血管損傷[8]。本次研究結果顯示兩組患者治療前CRP、TNF-α和IL-6水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組各項血液指標水平較治療前均下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義。表明血液灌注治療能夠更加有效地清除血液中的致病因子，改善治療效果。常規的對癥治療雖然能夠有效抑制炎癥因子的生成，但對于大量已有的炎癥因子則無法清除，因此療效較差。而血液灌流則可對血液中的大分子物質進行有效吸附，配合常規治療能夠顯著改善療效。有研究[9]顯示，藥物治療雖然可以改善血管通透性，并減輕血管炎癥和組織水腫，但針對重癥患兒則無法清除已產生的致病物質，故療效有所限制。觀察發現，觀察組皮疹消退、腹痛與關節痛消失以及肉眼血便消失時間均短于對照，差異有統計學意義。這提示血液灌流能夠更快地緩解HSP臨床癥狀，考慮原因可能是其吸附作用加速了患兒體內炎癥因子的清除，與藥物治療聯用增強了機體對藥物的敏感性，加速了臨床癥狀的改善[10]。此外，本研究還通過對血液灌流的規范化護理獲得以下經驗：(1)治療過程中應嚴密觀察患兒紫癜的消退情況以及腹痛、皮疹等癥狀的改善情況；(2)治療期間指導患兒臥床，并指導家長對置管肢體進行抬高與按摩，避免形成血栓；(3)根據患兒病情決定灌流時間，通常首次為2 h，病情危重者可調整為2.5～3 h。

綜上，血液灌流應用于重癥過敏性紫癜患兒具有理想的療效，能夠較快的緩解病情，縮短病程，規范化的護理是血液灌流治療成功的保障。