兒童社區(qū)獲得性肺炎菌群分布及耐藥性分析

王春艷，胡波

(遂寧市中心醫(yī)院兒科，四川 遂寧 629000)

社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁) 的感染性炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。小兒因免疫功能低下，而成為社區(qū)性獲得性肺炎的主要人群，對(duì)其身體發(fā)育及心理健康造成嚴(yán)重影響[2]。有關(guān)研究[3]表明，兒童社區(qū)獲得性肺炎以細(xì)菌為主要病原菌，但在不同國家和不同社區(qū)有明顯的不同，隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，進(jìn)一步增加了細(xì)菌的耐藥性。因此，詳細(xì)了解本地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原菌及耐藥性具有至關(guān)重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月至2016年12月在遂寧市中心醫(yī)院就診的261例兒童社區(qū)獲得性肺炎痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者納入研究，其中男性97例，女性164例；年齡29 d～10歲，平均年齡0.69歲；病程2～13 d，平均(6.23±2.15)d。研究已獲得本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4]中社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有典型癥狀和體征者；(2)患兒家長無智力、言語、交流溝通及聽力障礙者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近期接受免疫抑制劑治療者；(2)慢性呼吸系統(tǒng)疾病和并發(fā)免疫性疾病者；(3)正在接受藥物臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 入院當(dāng)日予生理鹽水清洗口腔后，采用一次性無菌痰液收集器，取呼吸道深部痰液1～2 mL，在無菌的標(biāo)本收集盒內(nèi)保存，并于30 min內(nèi)送至細(xì)菌培養(yǎng)室行微生物學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。

1.3.2 病原菌鑒定 細(xì)菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[5]。所有標(biāo)本均采用法國生物梅里埃VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀鑒定菌種。

1.3.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用MIC法和K-B制片擴(kuò)散法，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2013年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]描述。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

261例細(xì)菌標(biāo)本中，革蘭陰性菌占75.86%，革蘭陽性菌占24.14%；革蘭陰性菌中居于前列的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌。具體細(xì)菌的分布與構(gòu)成比見表1。

表1 兒童社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌分布情況

2.2 細(xì)菌在各年齡組分布情況

研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染多見于5歲以下兒童，尤其以1歲以內(nèi)的患兒為主。具體分布見表2(未顯示5歲以上樣本)。

表2 不同細(xì)菌在各年齡組分布情況[n(%)]

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥率分析

在主要革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到了86%，對(duì)頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率分別為44%和48%，但未出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗生素 (厄他培南、亞胺培南) 的耐藥性,而對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑 (除氨芐西林/舒巴坦)、頭孢吡肟、頭孢他啶敏感率均在85%以上；肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到了77.08%，未出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗生素 (厄他培南、亞胺培南) 的耐藥性,對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭孢吡肟、頭孢他啶的敏感率較高；流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)75%，但對(duì)頭孢噻肟敏感率高達(dá)96.87%。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

2.4 主要革蘭陽性菌的耐藥率分析

在主要革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率均為64.58%，對(duì)克林霉素的耐藥率為47.92%，但兩者對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均敏感。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥，對(duì)青霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為53.85%和76.92%。見表4。

表4 主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討論

兒童社區(qū)性肺炎是5歲以下兒童死亡的主要原因，嚴(yán)重影響患兒身心健康發(fā)展，甚至危及患兒生命安全[6]。近些年，隨著抗菌藥物在臨床治療中廣泛使用，在一定程度上改變了兒童社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌類型，增加細(xì)菌耐藥率，造成治療困難程度增加[7]。因此，為掌握兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌，合理使用抗菌藥物治療顯得尤為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，261株細(xì)菌中，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌為主，其中大多數(shù)為革蘭陰性菌，與李長春等[8]、陸蕓蕓[9]等研究相仿,但與謝麗冰[10]、朱青芳等[11]報(bào)道的主要細(xì)菌譜不同。在本研究中，1歲以的內(nèi)患兒以大腸埃希菌及腸炎克雷伯菌為主，分析其主要原因?yàn)槟c道正常菌群還未建立完全，且皮膚黏膜尚不能正常地行使屏障功能，機(jī)體內(nèi)IgM 產(chǎn)生不足，導(dǎo)致嬰幼兒易受到肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等的侵襲[12]。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林均有較高的耐藥性，分析其原因?yàn)榘逼S西林的大量使用造成細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，造成產(chǎn)酶率升高[13]。本研究革蘭陰性菌中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢呋辛、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感性均較高，證實(shí)兒童社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)以頭孢三代為主，耐藥者可選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物進(jìn)行治療，促進(jìn)社區(qū)獲得性肺炎早期治愈率提高。而大腸埃希菌對(duì)頭孢類藥物的耐藥率均略高于肺炎克雷伯菌，其主要原因可能與大腸埃希菌具有較高的產(chǎn)酶率有關(guān)[14]。在革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素耐藥率高達(dá)75%以上；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率達(dá)47%以上；但兩者對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均敏感，這與國內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果相似[15-16]。

經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，常見病原菌培養(yǎng)分離后對(duì)常見抗菌藥物均存在一定的耐藥性。因此，為減少耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)做好病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)。長期監(jiān)測(cè)病原菌耐藥性，適當(dāng)?shù)捏w外藥敏試驗(yàn)可增加臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌耐藥情況及變化的掌握程度。因此，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的藥物，可以有效指導(dǎo)臨床抗生物的使用。

綜上所述，細(xì)菌感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生的主要致病菌，且以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血桿菌為主，故臨床治療中根據(jù)患兒病情選擇合適的抗生素，促進(jìn)患兒早期治愈率提高。