低溫等離子刀扁桃體切除術與傳統扁桃體剝離術療效對比分析

陳爾東

(南京醫科大學附屬南京醫院·南京市第一醫院耳鼻喉科，江蘇 南京 210006)

扁桃體摘除術是耳鼻咽喉科中基本的手術，手術將整個扁桃體連同包膜完整切除，用于治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大等疾病。雖然目前的傳統剝離技術已相當成熟，但也因手術時間長、術中出血量較多等原因嚴重影響術后患者的康復進程，且繼發性出血、懸雍垂水腫等并發癥的發生率也較高[1]。為減少手術并發癥而探索出來的新技術(超聲刀、CO2激光、射頻等)雖然在縮短手術時間、減少出血量方面有了一定程度的改善，但因手術創傷大、疼痛反應重而無法被患者接受[2]。隨著醫療技術的發展，低溫等離子刀扁桃體切除術因其解剖結構清晰、出血少、效率高等優勢逐漸應用于臨床，但其療效和安全性仍存在爭議[3]。本研究對比了100例行傳統剝離術和低溫等離子刀切除術的慢性扁桃體炎患者術中和術后情況，探究兩種手術的臨床效果和手術安全性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年12月在南京市第一醫院耳鼻喉科收治的100例(145側病變扁桃體)慢性扁桃體疾病患者為研究對象。納入標準：反復發作的扁桃體炎；急性扁桃體炎病程超過2周；存在影響吞咽、呼吸、睡眠等的扁桃體肥大；扁桃體良性腫物；年齡18～75歲；一般狀態良好，可耐受手術和麻醉；對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：合并血液系統疾病或重要臟器功能障礙；近2周內使用過影響凝血的藥物；女性妊娠期、月經期；處于扁桃體炎急性發作期。根據入院順序隨機分為觀察組和對照組，觀察組50例(73側)，男性25例，女性25例，平均年齡(41.2±5.5)歲，慢性扁桃體炎21例(34側)，II度扁桃體腫大14例(18側)，III度扁桃體腫大15例(21側)；對照組50例(72側)，男性27例，女性23例，平均年齡(42.3±4.8)歲，慢性扁桃體炎19例(30側)，II度扁桃體腫大15例(18側)，III度扁桃體腫大16例(24側)，兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術前準備及麻醉：術前3 d常規口腔清理，做全麻準備，采用氣管插管吸入及靜脈混合麻醉。傳統扁桃體剝離術：鉗夾扁桃體向下牽拉，用鐮狀刀切開腭舌弓及腭咽弓處黏膜，沿被膜自上而下剝離，最后用圈套器將扁桃體完整切下，根據情況采取雙極電凝、結扎、壓迫等方式止血。低溫等離子刀扁桃體切除術：由同1名醫師和助手完成操作，采用美國杰西公司等離子手術器械系統，參數設置：電切能量5擋，電凝能量3擋，術者通過切除、止血踏板控制刀頭。首先切開舌、咽腭弓上部黏膜組織，暴露扁桃體上極，沿包膜切至下極，在剩余一蒂的時候用圈套器完整切除扁桃體，整個過程中邊切除邊止血，術畢檢查有無殘留組織。所有患者術后常規使用抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標

記錄所有患者手術時間、術中出血量，術后恢復情況，包括偽膜完全形成時間、偽膜完全脫落時間、正常進食時間。術中出血量計算方法：吸引器內液體量-口腔沖洗量-手術時間×單位時間唾液分泌量[4]。分別于術后1 d、2 d、5 d和7 d對患者局部疼痛程度進行評價：吞咽呼吸時無疼痛為0分；輕微疼痛并于吞咽、呼吸時加重為1分；明顯疼痛，吞咽、呼吸時加重，止痛藥物有效為2分；劇烈疼痛，止痛藥無效為3分[5]。統計術后原發性出血(術后24 h內)、繼發性出血(超過24 h)、懸雍垂水腫發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組與對照組手術平均時間分別為(11.5±4.1)min和(22.4±5.7)min，差異有統計學意義(t=4.972，P<0.05)；觀察組與對照組患者術中出血量分別為(12.3±4.5)mL和(27.6±10.3)mL，差異有統計學意義(t=5.163,P<0.05)。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者術后偽膜完全形成時間、完全脫落時間及正常進食時間均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 兩組患者術后疼痛評分比較

觀察組患者術后1 d、2 d、5 d疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后7 d，兩組患者疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后1 d、2 d、5 d及7 d疼痛評分比較分)

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后原發性出血發生率(12.3%)高于對照組(2.8%)，差異有統計學意義(χ2=5.080，P<0.05)；兩組術后繼發性出血及懸雍垂水腫發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

慢性扁桃體炎不僅癥狀反復發作，影響生活和工作，更重要的是，病變扁桃體作為機體潛在的感染源，可以蔓延到周圍鄰近組織，當人體免疫力低下時，細菌入血后還可造成敗血癥或遠處器官感染。因此，對于該類患者應早期從源頭上進行處理[6]。扁桃體切除術是慢性扁桃體炎首選的治療方法，同時對于扁桃體肥大和扁桃體良性腫物也同樣適用[7]。

傳統剝離術最早使用的切除扁桃體術式，迄今為止技術已相當成熟。手術采用彎刀、剝離子等器械進行切開、分離，再用圈套器將扁桃體完整絞除。由于扁桃體血液循環豐富，這種鈍性的操作方法使手術過程出血量較大，影響整個術區視野，造成手術操作時間一定程度延長[8]。除此之外，鈍性分離造成創面不齊可影響術后偽膜形成，而對周圍肌肉等組織的牽拉創傷則導致術后局部疼痛，如采用縫合止血方法，還可引起患者對殘留線頭的異物感[9]。基于上述缺點，傳統剝離術在臨床上的應用逐漸受到限制，并被新的技術所取代。

低溫等離子是繼固態、液態、氣態之后的物質第四態，是一種無接觸的電外科學技術，能量通過電離的氬傳送到組織[10]。高度吸收能量的非平衡等離子在計算機程序控制下，使病變組織產生低溫分解效應及RL(感抗)熱效應，即組織蛋白質迅速凝固、細胞崩解、血管收縮和封閉[11]，但深度僅限于1～2 mm，即只達到破壞和分離黏膜的效果，而黏膜下深層組織(血管)和周圍正常組織不會受到影響，因而大大降低了手術創傷，對術野影響小，提高手術效率[12]。本研究中采取低溫等離子術的觀察組患者手術時間和術中出血量均低于傳統剝離組(對照組)，術后1 d、2 d、5 d的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，低溫等離子技術對組織破壞的力度均勻，部分凝固壞死組織附于創面上形成保護膜，減少了口腔定植菌的刺激及炎細胞浸潤，可促進偽膜形成，加速偽膜形成到完全脫落的時間，提高恢復進程[13-14]。本研究中，觀察組患者術后偽膜完全形成時間、完全脫落時間和進食時間均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

本次研究中，觀察組患者術后原發性出血發生率為12.3%，高于對照組，可能與術中止血不徹底有關，術者必須嚴格掌握低溫等離子技術的凝固時間(3～5 s)和凝固范圍(出血點周圍2～3 mm)，確保止血充分[15]。但術中也應掌控止血程度，避免出現“越止創面越深，出血量越大”的惡性循環，這就要求術者要具備熟練的手術技巧，并充分掌握低溫等離子手術系統[16]。

綜上，與傳統剝離術相比，低溫等離子刀扁桃體切除術具有手術創傷小、術后恢復快、疼痛程度輕等優勢，但應重視術后出血風險。