肌鈣蛋白I對嚴重膿毒癥患者預后臨床研究

張玲玲，祁峰

(南通市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇 南通 226000)

近20年來，嚴重膿毒癥患者的住院率及死亡率逐年升高[1]，已經成為非心血管ICU住院患者的主要死亡原因[2-3]。嚴重膿毒患者死亡率較高，與心臟功能受影響、血流動力學紊亂、呼吸功能障礙、多臟器功能不全等很多因素有關。當前診療過程中尚缺乏特異性指標來快速評估及判斷膿毒癥患者預后。醫學上常用肌鈣蛋白I(Troponin I，TnI)來評估急性冠狀動脈病變患者心肌損傷程度及指導心肌梗塞患者的治療[4]。盡管TnI是心臟特異性蛋白，但 TnI的釋放不僅預示著心臟相關的事件，在一些重癥疾病如創傷、肺動脈栓塞、消化道大出血、嚴重膿毒癥等中也能檢測到TnI增高[5]。然而，目前關于TnI增高對嚴重膿毒癥患者預后判斷的意義的相關報道較少，本文擬通過對嚴重膿毒癥患者TnI水平進行統計分析，研究 TnI能否成為患者死亡的獨立預測因子。

1資料與方法

1.1 研究對象

入選2015年1月至2017年12月南通市第一人民醫院 ICU收治的符合標準的138例患者。納入及排除標準：膿毒癥的診斷和治療依照《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥性休克治療指南(2014)》[6]。入選患者均在入院6 h內檢測TnI、完成心電圖檢查并排除急性心肌梗死患者，排除未檢測 TnI、合并惡性腫瘤、慢性腎功能不全、寄生蟲患者。

1.2 研究方法

血清TnI的檢測采用化學發光法，試劑盒購買自梅里埃診斷產品有限公司。 TnI陽性的定義為≥0.16 μg/L。整理分析入選患者的年齡、性別、疾病史等資料。統計血常規、肝腎功能等生化指標以及APACHE II評分。根據預后情況將患者分為存活、死亡兩組。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

總入選138例患者，其中有85例TnI增高，TnI的平均水平為1.65 μg/L，TnI增高的患病率為61.59%。TnI增高的患者年齡、 CRRT使用率、 TnI水平、APACHE II評分、死亡率均高于TnI正常者，差異有統計學意義(P<0.05)；其中既往抽煙率、糖尿病患病率、高血壓病患病率、升壓藥使用率、呼吸機使用率等差異均無統計學意義(P>0.05)。138例患者中，有45例(32.61%)死亡。TnI增高組患者死亡41.18%(35/85)較TnI正常組18.87%(10/53)顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 死亡組與存活組患者各指標比較

死亡組患者APCHE II評分、TnI水平與存活組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。其余指標，如年齡、既往抽煙情況、糖尿病病史、高血壓病病史、呼吸機使用情況均無統計學意義。見表2。

表1 TnI增高組與Tn正常組患者各指標比較

表2 死亡組與存活組患者各指標比較

2.3 嚴重膿毒癥患者預后不良的影響因子

單變量回歸分析表明，TnI與患者的死亡率相關(OR：1.15，95%CI 1.09～1.16，P=0.006)。對納入研究的所有嚴重膿毒癥患者，用逐步回歸分析嚴重膿毒癥患者死亡的危險因素，納入可能的危險因素，如年齡，既往糖尿病、高血壓病、抽煙情況、CRRT使用率、APACHE II評分、TnI。通過校正混雜因素，逐步回歸分析表明，TnI的P值為0.018(OR：2.05，95%CI：1.148～3.45)，提示TnI是嚴重膿毒癥患者死亡的獨立預測因子。

3 討論

嚴重膿毒癥具有很高的患病率及死亡率，因此加強對患者病情評估及治療有重要的意義，但目前仍缺乏敏感性和特異性的預測指標。通過研究希望發現Tnl增高能否成為嚴重膿毒癥患者預后不良的標志。本研究結果提示嚴重膿毒癥患者很容易并發心肌損傷，TnI增高的患病率約為61.59%，與國外一些研究結果一致，國外研究發現此類患者中TnI增高率為43%～85%[7-9]。

TnI的增高提示心肌損傷，但嚴重膿毒癥患者TnI增高的機制仍不確定。Tettamanti等[10]通過嚴格的方法排除合并冠心病、心肌梗塞等心血管疾病的患者，發現膿毒癥患者仍可發生TnI增高。另一些研究[11-12]發現TnI增高的此類患者心電圖沒有特異性改變。研究[13-14]表明此類患者TnI的增高與冠心病及心功能不全病史無明顯相關性。因此在臨床工作中，對于危重癥患者出現短暫的TnI增高，不一定合并冠狀動脈心臟病。

一般認為嚴重膿毒癥患者的血流動力學的不穩定、心動過速、低氧血癥、氧輸送的減少等均可能導致心肌細胞氧債，短暫的心肌細胞膜的不穩定，潛在的心肌酶入血，或者細胞內的鈣超載，氧化應激，不成對的氧化磷酸化，導致細胞的凋亡等因素均可導致心肌酶增高。國外研究[15]發現使用血管活性藥物以及治療膿毒癥的藥物可能引起心臟毒性作用。Cuisset等[16]研究發現在炎癥因子的作用下，膿毒癥患者體內血小板的激活和血小板密度增高導致冠狀動脈灌注減少進而導致TnI的增高。另一些研究[17-18]發現TnI的增高與微血栓損傷或低血壓導致冠狀動脈血流減少有關。

Ver等[19]研究發現78%的TnI增高的患者易合并左心室射血分數下降，然而在TnI正常的患者中僅為9%，對膿毒癥病人尸檢發現TnI增高與TnI正常者冠狀動脈尸檢無區別。Amman等[20]研究發現51名膿毒癥患者中有31名合并TnI增高，72%TnI增高的患者排除了存在冠狀動脈血流的障礙。導致這一結果可能的原因是膿毒癥對心肌的損傷機制強于其它原因，如冠狀動脈粥樣硬化、冠心病等。此外，亦有研究[21]發現在嚴重膿毒癥患者中，冠狀動脈血流增多進而減輕其它心臟疾病對心肌的影響。

研究數據表明，TnI增高的患者病情往往更嚴重，APACHE II評分亦顯著增高。死亡組患者的TnI水平、APACHE II均高于存活組。Klouche等[22-23]研究均表明TnI是ICU嚴重膿毒癥死亡患者的獨立危險因素。數據回歸分析提示TnI 是嚴重膿毒癥患者死亡的獨立危險預測因子，與國外的研究[9,24-25]結果一致。

因此，對于嚴重膿毒癥患者，除了快速改善患者血流動力學狀況、尋找并積極病因治療，還要對這些可能導致TnI增高的病因采取更好的治療，進而改善嚴重膿毒癥患者預后。如果嚴重膿毒癥患者合并TnI增高，且左心收縮功能不全為主要因素，在積極治療感染灶、穩定循環功能且心臟前負荷合適的情況下，可以適當使用強心藥。如果是心臟舒張功能障礙，可能需要使用負性肌力的藥物，而不是強心藥。嚴重膿毒癥患者TnI的機制有待進一步的研究，對心肌損傷的原因進行積極目標性干預，可改善患者預后。

總之，對于嚴重膿毒癥患者除了快速改善血流動力學狀況，病因治療，也需要辨別心肌損傷情況，推薦嚴重膿毒癥患者檢測TnI 。嚴重膿毒癥患者出現TnI增高，提示病情危重及預后不良。另外，嚴重膿毒癥患者TnI增高的機制十分復雜，進一步的研究和排除導致TnI增高的因素，可改善嚴重膿毒癥患者預后。