上尿路結石并發重癥尿源性膿毒血癥危險因素分析

竇全亮，賈瑞鵬

(1南京醫科大學附屬南京醫院，南京 230006；2南京市第一醫院)

尿源性膿毒血癥是泌尿系統感染引發的一種全身炎癥性反應，可進展為感染性休克和多臟器衰竭，病死率為20%～50%[1,2]。尿源性膿毒血癥多與泌尿道梗阻有關，上尿路結石是其最常見的病因。目前，國內外對經皮腎鏡、輸尿管鏡術后發生膿毒血癥的關注較多，但對結石梗阻所致膿毒血癥的臨床研究較少。上尿路結石并發嚴重感染的患者在早期多表現為腰痛、發熱等常見癥狀，沒有明顯的預警信號，一旦進展為膿毒血癥，則病情兇險，而且花費巨大。本研究分析了上尿路結石并發重癥尿源性膿毒血癥危險因素，旨在為重癥尿源性膿毒血癥的防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2017年1月南京醫科大學附屬南京醫院收治的上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者55例，男27例，女28例；年齡25～97(57.2±17.5)歲。發病1～90(7.3±14.9)d。結石直徑0.6～3(1.3±0.5)cm。腎及上段輸尿管結石37例，中、下段結石18例。并發糖尿病16例，高血壓病22例，慢性腎功能不全5例，惡性腫瘤4例，結締組織病1例。單側結石52例，雙側結石3例。輕度腎積水37例，中、重度腎積水18例。腎臟畸形6例，其中腎萎縮5例、多囊腎1例。血培養陽性4例，其中大腸埃希菌2例、肺炎克雷伯桿菌2例；尿培養陽性3例，其中大腸埃希菌1例、奇異變形桿菌1例、白絲酵母菌1例。2例患者因病情危重轉入ICU治療，10例急診接受外科治療(行腎微造瘺引流8例、行輸尿管雙J管置入術2例)。所有患者均痊愈出院，無死亡病例。根據歐洲危重醫學會、美國危重醫學會及國際感染論壇共同簽署的《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》2012版的診斷標準，確診全身炎癥反應綜合征(SIRS)需確定以下至少2項標準：①體溫>38 ℃或體溫<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或動脈血CO2分壓<32 mmHg或機械通氣；④白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白細胞>10%。將患者分為兩組，重癥組(7例，在發生SIRS的基礎上，出現了感染性休克或多臟器衰竭)和輕癥組(48例，上尿路結石并發SIRS癥狀，不并發休克和多臟器衰竭)。

2 結果

重癥組女性6例(85.71%)、年齡(70.2±19.5)歲、血小板計數(95.4±50.9)×109/L，輕癥組分別為22例(45.83%)、(55.3±16.2)歲、(194.5±70.2)×109/L，兩組比較，P均<0.05。重癥組發病時間(10.4±21.9)d、糖尿病2例(28.57%)、慢性腎功能不全1例(14.29%)、高血壓病3例(42.86%)、腎臟畸形1例(14.29%)、惡性腫瘤1例(14.29%)、中重度腎積水1例(14.29%)、血色素(122.2±13.0)g/L、纖維蛋白原(4.8±1.9)g/L、血培養陽性1例(14.29%)、尿培養陽性1例(14.29%)，輕癥組分別為(6.8±13.8)d、14例(29.17%)、4例(8.33%)、19例(39.58%)、5例(10.42%)、5例(10.42%)、17例(35.42%)、(111.4±13.8)g/L、(5.2±1.4)g/L、3例(6.25%)、2例(4.17%)，兩組比較，P均>0.05。

以是否發生重癥尿源性膿毒血癥為自變量，以性別、年齡、血小板計數為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，顯示血小板計數減少是發生重癥尿源性膿毒血癥的危險因素(P<0.05)。

表1 上尿路結石并發重癥尿源性膿毒血癥的多因素分析結果

3 討論

研究[4]顯示，尿源性膿毒血癥是引起泌尿外科患病患者死亡的主要原因之一，膿毒血癥、感染性休克患者的病死率分別為20%、40%～60%，而上尿路結石導致的梗阻是引起感染的主要原因。Hoffmann[5]對59例住院治療的尿源性膿毒血癥患者進行研究，發現78%的尿源性膿毒血癥為泌尿系結石導致的梗阻引起。

高齡、女性、糖尿病等因素可引起免疫低下或抑制，常被認為是引起重癥膿毒血癥的高危因素。Heppner等[6]認為，高齡會大大增加患者發生尿源性膿毒血癥的風險。謝旭敏等[7]研究發現，老年女性是經皮腎鏡取石術后膿毒血癥的獨立危險因素。Schneeberger等[8]發現，女性糖尿病患者和孕婦更容易發生無癥狀性細菌尿和尿源性膿毒血癥。Yoshimura等[9]通過臨床病例分析，認為年齡>75歲、女性是尿源性膿毒血癥的高危因素。但也有很多研究對此持有不同的意見。研究[10～12]顯示，年齡、性別、是否合并糖尿病與尿源性膿毒血癥無關。在我們的研究結果中，糖尿病與膿毒血癥沒有相關性；年齡和性別在單因素分析中有統計學意義，但在多因素研究中被剔除。以上研究都存在樣本量較小的問題，所以可能會得出不同的結果。Mariappan等[13]發現，術前中段尿、術中腎盂尿以及術后結石細菌培養的陽性率分別是11.1%、20.4%、35.3%，認為由于陽性率較低，尿培養對尿源性膿毒血癥的診斷提示意義不大。在我們的研究中，血培養(7.27%)、尿培養(5.45%)的陽性率均較低，可能與多數患者已在門診或社區醫院使用過抗生素、部分患者沒有進行及時規范的血尿培養等因素有關。血、尿培養獲取結果的時間過長，也制約了它們在膿毒血癥預警中的作用。

日本一項針對424例尿源性膿毒血癥患者的研究發現，18例患者(31%)出現了血小板減少[9]。Kamei等[10]對48位最終接受外科引流的尿源性膿毒血癥患者研究分析，認為血小板減少和血培養陽性是發生重癥感染的高危因素，年齡、性別、糖尿病和惡性腫瘤等因素的影響并無統計學意義。在Fatima等[11]的研究中，重癥上尿路感染的病死率為16.7%(3/22)，血小板減少和神志改變是發生重癥感染的獨立危險因素。本研究顯示，血小板計數是提示尿源性膿毒血癥的危險因素。血小板減少可能與重癥感染的狀態下，感染性休克和多臟器衰竭患者的病理生理變化有關，即局部和全身大量炎癥介質的釋放，導致血管壁緊張性下降，血壓降低；炎性介質激發凝血因子的“瀑布樣”釋放，纖維蛋白原形成，血小板加速消耗，從而引起血小板的減少[12～16]。我們同時發現，如果治療后血小板能夠迅速改善回升，往往提示較好的預后。

總之，血小板計數減少是上尿路結石并發重癥尿源性膿毒血癥的危險因素。血小板計數檢測快捷簡單、費用低廉，是篩查重癥感染患者一個有價值的指標。較早發現重癥患者并對其進行干預治療和外科引流，可以縮減治療周期、降低病死率。我們的實驗樣本量較少，且為回顧性研究，高齡、女性、糖尿病等因素是否也有同樣的預示作用，有待進一步更大樣本量的多中心前瞻性研究證實。